Тромбоцитопения: причины, симптомы, диагностика¶

Тромбоцитопения — это состояние, при котором количество тромбоцитов (кровяных пластинок) в крови опускается ниже нижней границы нормы (150×10⁹/л). Тромбоциты — безъядерные клетки крови, образующиеся в костном мозге из мегакариоцитов, отвечающие за свёртывание крови и остановку кровотечений. Снижение их числа приводит к нарушению гемостаза и повышенному риску кровотечений — от мелких подкожных гематом до жизнеугрожающих внутренних кровоизлияний.

¶Норма и степени тяжести

Норма тромбоцитов у взрослых — 150–400×10⁹/л (по ряду лабораторий — до 450×10⁹/л). У детей первых лет жизни нижняя граница может быть ниже — около 150×10⁹/л, но с возрастом показатель приближается к взрослой норме.

Выделяют три степени тяжести:

Кровотечения при тромбоцитопении, как правило, возникают при снижении ниже 30–50×10⁹/л, а риск тяжёлых геморрагий существенно возрастает при показателе менее 10×10⁹/л.

¶Причины

Причины снижения тромбоцитов делят на три большие группы в зависимости от механизма.

¶Недостаточная продукция в костном мозге

• Апластическая анемия — угнетение всех ростков кроветворения.
• Миелодиспластические синдромы и лейкозы — костный мозг заполнен опухолевыми клетками, нормальное образование тромбоцитов нарушено.
• Дефицит фолиевой кислоты и витамина B12 — мегалобластная анемия с тромбоцитопенией.
• Алкоголь — прямое токсическое действие на костный мозг и нарушение созревания клеток.
• Вирусные инфекции — ВИЧ, гепатиты B и C, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, парвовирус B19.
• Химиотерапия и лучевая терапия — цитостатики подавляют митозы мегакариоцитов.

¶Повышенное разрушение (деструкция)

• Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — аутоиммунное заболевание, при котором образуются антитела к собственным тромбоцитам; разрушение происходит в селезёнке.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — дефицит фермента ADAMTS13 приводит к микрососудистым тромбам и механическому разрушению пластинок.
• Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — чаще у детей после кишечной инфекции, триада: тромбоцитопения, гемолитическая анемия, почечная недостаточность.
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС-синдром) —消耗 тромбоцитов при активации свёртывания.
• Массивные переливания крови — разбавление и потребление.
• Инфекции: малярия, сепсис, бабезиоз.
• Механические клапаны сердца — турбулентный кровоток повреждает пластинки.

¶Распределение и потребление

• Гиперспленизм — селезёнка увеличена и «захватывает» избыточное количество тромбоцитов (при циррозе печени с портальной гипертензией, лимфомах, болезни Гоше).
• Беременность — физиологическая гемодилюция и потребление при гестозах.

¶Лекарственная тромбоцитопения

Ряд препаратов способен вызывать снижение тромбоцитов как через иммунный механизм, так и через прямое токсическое действие. Наиболее известные представители:

• гепарин (гепарин-индуцированная тромбоцитопения, ГИТ);
• вальпроат натрия;
• карбамазепин;
• фенитоин;
• триметоприм/сульфаметоксазол;
• хинин и хинидин;
• некоторые антибиотики пенициллинового ряда;
• цитостатики (метотрексат, азатиоприн, миелосан).

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от степени снижения и вида нарушения гемостаза. Типичные признаки:

• петехии — мелкие точечные кровоизлияния, чаще на ногах и слизистых;
• экхимозы и подкожные гематомы без травмы;
• носовые кровотечения;
• кровоточивость дёсен;
• меноррагии у женщин;
• гематурия;
• желудочно-кишечные кровотечения;
• длительное кровотечение из ран.

Важно, что при тромбоцитопении первичный гемостаз нарушен, поэтому кровотечение из мелких сосудов не останавливается в нормальные сроки, но свёрнувшаяся кровь не подвержена повторному растворению — в отличие от нарушений свёртывающего звена.

¶Диагностика

Первый шаг — общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов. Для уточнения причины назначают:

• Мазок периферической крови — исключение псевдотромбоцитопении (агрегация тромбоцитов в пробирке с ЭДТА, ложное снижение в анализаторе).
• Коагулограмму (МНО, АЧТВ, фибриноген) — исключение ДВС.
• Исследование костного мозга (трепанобиопсия, аспирация) — при подозрении на лейкоз, миелодисплазию, апласию.
• Определение антител к тромбоцитам — подтверждение аутоиммунной природы.
• УЗИ брюшной полости — оценка размеров селезёнки.
• Уровень витамина B12, фолиевой кислоты, железа.

¶Лечение

При лёгкой бессимптомной тромбоцитопении лечение, как правило, не требуется — достаточно наблюдения и исключения причинных факторов.

При умеренной и тяжёлой степени:

• Отмена или замена препарата, вызвавшего снижение.
• Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) — базовая терапия аутоиммунной тромбоцитопении.
• Инъекции иммуноглобулина (ВВИГ) — быстрое, но кратковременное повышение тромбоцитов.
• Трансфузия тромбоцитарной массы — при угрожающих кровотечениях, перед операциями.
• Спленэктомия — при резистентности к терапии.
• Тромбопоэтические агонисты (ромиплостим, элтромбопаг) — стимуляция продукции тромбоцитов в костном мозге.
• Плазмаферез — при ТТП и ГИТ.
• Лечение основного заболевания (инфекции, дефицит витаминов, опухоли).

¶Прогноз

Прогноз определяется причиной. При лекарственной и вирусной тромбоцитопении показатель, как правило, восстанавливается после устранения фактора. ИТП у взрослых имеет хроническое течение, но современная терапия позволяет контролировать заболевание. ТТП без лечения смертелен, при своевременном плазмаферезе выживаемость превышает 80–90 %. Тромбоцитопения при лейкозах и апластической анемии определяется прогнозом основного заболевания.

¶Интересные факты

• Тромбоциты не имеют ядра, но содержат митохондрии и рибосомы, что позволяет им синтезировать часть белков.
• Средний срок жизни тромбоцита — 8–10 суток; старые пластинки утилизируются в селезёнке и печени.
• У новорождённых часто наблюдается транзиторная тромбоцитопения, обычно проходящая в течение первых недель жизни.
• Тромбоциты способны к агрегации и формированию первичной пробки в течение секунд после повреждения сосуда.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых».
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению тромботических тромбоцитопенических пурпур.
• Гематология: учебник / под ред. В. Г. Светлова, О. А. Рукавицына.
• Harrison's Principles of Internal Medicine — раздел о тромбоцитопениях.
• Шулутко Э. И., Маколкина В. А. «Дифференциальная диагностика внутренних болезней».