Трофическая язва нижних конечностей¶
Трофическая язва — глубокий дефект кожи и подлежащих тканей (вплоть до мышц, сухожилий и костей), возникающий на фоне хронического нарушения местного кровообращения, лимфооттока или иннервации. Язвы нижних конечностей составляют основную массу всех трофических дефектов; по различным данным, они встречаются у 1–2 % взрослого населения развитых стран, а в структуре хирургических стационаров занимают до 30 % гнойно-некротических поражений конечностей.
¶Этиология и патогенез
Основная причина образования трофических язв — длительная недостаточность кровоснабжения тканей, приводящая к их гипоксии, некробиозу и последующему распаду. Выделяют несколько групп причин:
- Венозная недостаточность — самая частая причина (до 80 % случаев). Развивается при варикозном расширении вен и посттромботической болезни. Повышенное венозное давление приводит к выходу плазмы и форменных элементов крови в межклеточное пространство, отёку тканей, локальному тромбозу и последующему некрозу кожи.
- Артериальная недостаточность — облитерирующий атеросклероз, тромбангиит (болезнь Бюргера), диабетическая макроангиопатия. Характерно поражение дистальных отделов, «сухой» характер язвы.
- Нейротрофические нарушения — диабетическая нейропатия, повреждения периферических нервов, травмы позвоночника. Язвы безболезненны, часто локализуются на подошве.
- Другие причины — васкулиты, гематологические заболевания, трофические нарушения после ожогов и обморожений, лимфостаз.
Патогенез включает цепочку: нарушение кровотока → отёк и ишемия тканей → микротромбозы → некроз эпидермиса и дермы → формирование дефекта с гнойным отделяемым, инфицированием и дальнейшим расширением раны.
¶Классификация
По происхождению трофические язвы делятся на венозные, артериальные, нейротрофические, гипертензивные (мартелло), смешанные и прочие (посттравматические, инфекционные).
По стадиям течения выделяют:
- Стадия экссудации — активное воспаление, обильное отделяемое (серозное, гнойное, геморрагическое), отёк, инфицирование краёв.
- Стадия грануляции — очищение раны, появление красной зернистой грануляционной ткани.
- Стадия эпителизации — постепенное затягивание дефекта рубцовой тканью.
¶Клиническая картина
Внешний вид трофической язвы зависит от причины. Венозная язва обычно локализуется на внутренней поверхности нижней трети голени, имеет неправильную форму, неровные подрытые края, дно покрыто грануляциями с серозно-гнойным отделяемым; кожа вокруг гиперпигментирована, плотная, с признаками экземы. Размеры варьируют от 1–2 см до обширных дефектов, охватывающих большую часть окружности голени.
Артериальная язва чаще располагается на тыльной поверхности стопы и подошве, имеет округлую форму с чёткими «подрезанными» краями, дно сухое, скудное отделяемое, болезненность выражена, особенно в покое и по ночам.
Нейротрофическая язва формируется на точках давления подошвы, безболезненна, окружена гиперкератозом, часто глубокая с карманами.
Общие симптомы: отёк конечности, тяжесть, судороги, зуд, изменение цвета кожи, утомляемость. При присоединении инфекции — местная гипертермия, лимфангит, повышение температуры тела.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании осмотра и данных инструментальных исследований:
- УЗДГ (дуплексное сканирование) сосудов — оценка проходимости артерий и вен, скорости кровотока.
- Рентгенконтрастная ангиография — при подозрении на артериальную недостаточность.
- Лабораторные анализы — общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, уровень глюкозы, липидный профиль.
- Бактериологический посев отделяемого — для определения возбудителя и чувствительности к антибиотикам.
- Биопсия краёв раны — при подозрении на злокачественное перерождение (язва Маржолина) или васкулит.
¶Лечение
Лечение комплексное и зависит от причины.
Консервативная терапия включает компрессионное бинтование (при венозной недостаточности), венотоники, антиагреганты, антибиотики при инфицировании, обезболивание, коррекцию сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония).
Хирургическое лечение — венэктомия, шунтирование, эндоваскулярные вмешательства при артериальной недостаточности; краевая некротомия, иссечение краёв язвы, кожная пластика после формирования грануляций.
Местное лечение — очищение раны, применение современных повязок (гидроколлоидных, альгинатных, пенообразующих), ферментных препаратов, ранозаживляющих средств.
¶Осложнения
При отсутствии лечения возможны: гнойный тромбофлебит, сепсис, кровотечение из изъязвлённого сосуда, лимфостаз, контрактуры, остеомиелит, раковое перерождение краёв язвы.
¶Профилактика
Профилактика сводится к своевременному лечению варикозной болезни, контролю уровня глюкозы при диабете, ношению компрессионного трикотажа, отказу от курения, регулярному уходу за кожей ног и профилактическим осмотрам у сосудистого хирурга.
Источники:
- Савельев В. С. «Флебология»
- Богачёв В. Ю. «Варикозная болезнь»
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Трофические язвы нижних конечностей»
- Национальные клинические рекомендации по лечению хирургических инфекций