Трахеотомия — показания и техника¶
Трахеотомия — хирургическая операция, заключающаяся в рассечении передней стенки трахеи с формированием отверстия (стигмы) для введения трахеостомической трубки. Относится к числу неотложных и плановых вмешательств в области шеи; выполняется по жизненным показаниям при остром нарушении проходимости дыхательных путей, а также для длительной вентиляции лёгких и санации нижних дыхательных путей.
¶Показания
Показания к трахеотомии подразделяются на абсолютные (экстренные) и относительные.
Абсолютные показания:
- острая обструкция дыхательных путей (инородное тело, отёк гортани, гематома, опухоль);
- невозможность интубации трахеи (анатомические особенности, травма лица и шеи, выраженный отёк);
- необходимость длительной (свыше 10–14 суток) искусственной вентиляции лёгких;
- нарушение дренажной функции бронхов у пациентов с тяжёлой неврологической патологией, комой.
Относительные показания:
- плановые операции на голове и шее, при которых интубация затруднена;
- профилактика отёка гортани после операций;
- необходимость длительной санации трахеобронхиального дерева.
¶Виды
По технике выполнения различают:
- верхнюю трахеотомию — рассечение трахеи выше перешейка щитовидной железы (между 1 и 2 или 2 и 3 кольцами);
- нижнюю (истинную) трахеотомию — рассечение ниже перешейка щитовидной железы, чаще между 3 и 4 кольцами трахеи;
- круговую трахеотомию — рассечение трахеи по окружности с формированием стигмы;
- щитовидно-трахеостомию — вариант с рассечением перешейка щитовидной железы.
По срочности выделяют экстренную (неотложную) и плановую трахеотомию. Отдельно рассматривается коникотомия (хирургическая деканюляция) — рассечение перепончатой (перстнеперепончатой) связки на уровне между щитовидным и перстневидным хрящами; это более простое вмешательство, выполняемое в экстренных условиях при невозможности интубации.
¶Подготовка и техника
Плановая трахеотомия предполагает обследование: общий анализ крови, коагулограмма, ультразвуковое исследование щитовидной железы, при необходимости — компьютерная томография шеи. За несколько дней до операции отменяют антикоагулянты.
Пациент укладывается на спину с валиком под лопатки и запрокинутой головой (положение «пробуждения»). После местной анестезии (чаще 1–2 % раствор лидокаина) или общей анестезии выполняется поперечный или вертикальный кожный разрез на передней поверхности шеи на 1,5–2 см ниже перешейка щитовидной железы. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, затем разводятся (или рассекаются) мышцы — грудинно-подъязычная и грудинно-щитовидная. Перешеек щитовидной железы отодвигается вверх или пересекается между зажимами. Трахея фиксируется крючками, рассекается 2–3 кольца трахеи (обычно между 2 и 4), в просвет вводится трахеостомическая трубка с манжеткой. Раньше широко применялась воронкообразная (конусовидная) трубка без манжетки — так называемая «старая трахеотомия», в настоящее время она практически вытеснена современными трубками.
Экстренная трахеотомия выполняется в минимально возможные сроки, часто без тщательной гемостаза, что повышает риск послеоперационных осложнений.
¶Осложнения
Ранние осложнения:
- кровотечение (из передних шейных вен, щитовидной железы);
- повреждение возвратного нерва с развитием осиплости голоса;
- подкожная эмфизема;
- пневмоторакс и пневмомедиастинум;
- смещение трубки с обструкцией;
- асфиксия при неудачной попытке установки трубки.
Поздние осложнения:
- стеноз трахеи из-за давления манжетки;
- трахео-пищеводный свищ;
- гранулёмы и рубцовые изменения;
- трахео-иннокулярный свищ (редко);
- деканюляция (невозможность закрытия стигмы) при длительном ношении трубки.
¶Уход за трахеостомой
Пациент с трахеостомической трубкой требует ежедневного ухода: санация трахеи и бронхов, увлажнение слизистой, регулярная смена внешней трубки (обычно раз в 24–48 часов). Манжетка периодически поддувается и сдувается для профилактики пролежней. Деканюляция (удаление трубки) проводится после восстановления самостоятельного дыхания через естественные дыхательные пути и успешной пробной окклюзии трубки.
¶История
Первые описания трахеотомии встречаются ещё в трудах античных врачей; операция выполнялась при удушье, чаще всего при стенозе гортани. В России одним из пионеров трахеотомии в XVIII веке был хирург Н. И. Пирогов, который внёс значительный вклад в её совершенствование и разработку показаний. В XX веке, с развитием реаниматологии и широким применением искусственной вентиляции лёгких, трахеотомия стала рутинной процедурой в отделениях интенсивной терапии.
История трахеотомии в России тесно связана с развитием оториноларингологии как самостоятельной специальности; в настоящее время операция выполняется как ЛОР-хирургами, так и реаниматологами в условиях стационара.