ТЭЛА — транслюминальная эндоваскулярная тромбэктомия¶
Транслюминальная эндоваскулярная тромбэктомия (ТЭЛА) — это минимально инвазивное эндоваскулярное вмешательство, направленное на механическое удаление тромботических масс из просвета магистральных артерий, прежде всего церебральных (мозговых), под рентгенологическим контролем через прокол бедренной или лучевой артерии. В российской клинической практике аббревиатура ТЭЛА чаще всего обозначает именно транскраниальную (или транслюминальную) эндоваскулярную тромбэктомию при остром ишемическом инсульте, хотя в отдельных источниках встречается и как обозначение тромбэктомии при тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА как нозологическая единица).
¶Клиническое значение
Острый ишемический инсульт, вызванный окклюзией крупной мозговой артерии (средней мозговой, внутренней сонной, базилярной), в отсутствие реперфузии приводит к необратимому гибели нейронов в зоне ишемической полутени. Системный тромболизис (внутривенное введение тканевого активатора плазминогена, альтеплазы) эффективен лишь при частичном восстановлении кровотока у трети пациентов с крупноартериальной окклюзией. ТЭЛА позволяет достичь полного или почти полного восстановления проходимости сосуда (реканализации по шкале mTICI 2b–3) у 70–90 % пациентов при условии своевременного выполнения.
¶История
Первые попытки механического удаления тромбов из церебральных сосудов предпринимались в конце 1990-х годов с использованием устройств первого поколения — механических спиралей и кольцевых катетеров (MERCI Retriever, FDA одобрено в 2001 году). Эти системы показывали ограниченную эффективность.
Прорыв произошёл после публикации в 2015 году результатов пяти рандомизированных исследований (MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT PRIME, REVASCAT), однозначно продемонстрировавших преимущество комбинированного подхода — внутривенного тромболизиса с последующей механической тромбэктомией — над медикаментозной терапией у пациентов с крупноартериальной окклюзией. Эти работы изменили международные клинические рекомендации и закрепили ТЭЛА как стандарт лечения.
В России развитие эндоваскулярной нейрохирургии началось в 2000-х годах в ведущих нейрохирургических центрах (Нейрохирургия имени академика Н. Н. Бурденко, РНЦХ, региональные сосудистые центры). К 2020-м годам сеть центров острого инсульта, оснащённых ангиографическим оборудованием и круглосуточными бригадами интервенционных рентгеноваскулярных хирургов, охватила большинство субъектов РФ.
¶Показания и временные окна
Показания к ТЭЛА определяются клиническими рекомендациями Минздрава РФ и международными guidelines:
- подтверждённая КТ-ангиографией окклюзия магистральной церебральной артерии;
- клиническая картина острого ишемического инсульта с тяжёлым неврологическим дефицитом (NIHSS ≥ 6);
- возраст старше 18 лет;
- время от начала симптомов (или от последнего контакта с пациентом) — до 6 часов; при наличии перфузионного mismatch по данным КТ-перфузии или МРТ — до 24 часов (расширенное окно);
- объём инфаркта по данным нейровизуализации не более 1/3 бассейна средней мозговой артерии.
¶Техника выполнения
- Доступ. Пункция бедренной артерии (чаще) или лучевой артерии под местной анестезией.
- Навигация. Через гидрофильный проводник и направляющую трубку под флюороскопическим контролем катетер проводится в поражённый сосуд.
- Селективная ангиография. Уточняется локализация и морфология тромба.
- Тромбэктомия. Используются стент-ретриверы (сетчатые трубчатые устройства, раскрывающиеся в просвете сосуда и захватывающие тромб с последующим извлечением) или аспирационные катетеры (прямое отсасывание тромботических масс). Нередко применяется комбинация методов (тактика «сэндвич»).
- Контрольная ангиография. Оценка восстановления кровотока по шкале mTICI.
Вмешательство проводится под седацией или общей анестезией в условиях операционной с ангиографической установкой.
¶Осложнения
Основные риски включают:
- симптоматическое внутричерепное кровоизлияние (2–7 % случаев);
- реперфузионное повреждение;
- диссекцию (разрыв) сосудистой стенки;
- эмболизацию в отдалённые ветви;
- осложнения в месте пункции (гематома, псевдоаневризма).
¶Эффективность
По данным объединённого анализа рандомизированных исследований, ТЭЛА снижает летальность и тяжесть стойкого неврологического дефицита примерно на 15–20 процентных пунктов по сравнению с консервативной терапией. Наибольший эффект отмечается при раннем (до 6 часов) вмешательстве, однако поздняя ТЭЛА в расширенном окне также подтверждена исследованиями DAWN и DEFUSE-3.
¶ТЭЛА как тромбоэмболия лёгочной артерии
Стоит различать: в кардиологии и пульмонологии аббревиатура ТЭЛА традиционно обозначает тромбоэмболию лёгочной артерии — жизнеугрожающее состояние, вызванное закупоркой лёгочного ствола или его ветвей тромбом, чаще из вен нижних конечностей. Лечение включает антикоагулянты, системный тромболизис, а при нестабильной гемодинамике — хирургическую или эндоваскулярную тромбэктомию лёгочной артерии, технически сходную с церебральной.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Острый ишемический инсульт» (Минздрав РФ, актуализация 2023).
- Goyal M. et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta (организация признана экстремистской, деятельность запрещена в РФ)-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet, 2016.
- Powers W.J. et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke, 2019.
- Nogueira R.G. et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct (DAWN). NEJM, 2018.