Столбняк¶

Столбняк (лат. Tetanus) — это острое инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое токсином бактерии Clostridium tetani. Характеризуется поражением нервной системы, проявляющимся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и генерализованными судорогами. Заболевание отличается высоким уровнем летальности (до 25–80 % в зависимости от формы и возраста пациента) и относится к числу управляемых инфекций, предотвращаемых вакцинацией.

¶Этиология и патогенез

Возбудитель столбняка — грамположительная спорообразующая палочка Clostridium tetani. В неблагоприятных условиях бактерия образует споры, чрезвычайно устойчивые во внешней среде (сохраняются в почве, пыли, на предметах десятилетиями). Споры выдерживают кипячение в течение 1–3 часов, устойчивы к дезинфицирующим средствам, замораживанию и высушиванию.

Заболевание развивается при попадании спор в рану (травматический столбняк), реже — через пупочную ранку у новорождённых (пупочный столбняк) или при хирургических вмешательствах (послеоперационный столбняк). В анаэробных условиях (глубокие раны, некроз тканей, наличие инородных тел) споры прорастают в вегетативные формы, которые продуцируют экзотоксин — тетаноспазмин. Токсин проникает в центральную нервную систему по аксонам двигательных нервов, блокирует высвобождение тормозных нейромедиаторов (глицина, гамма-аминомасляной кислоты) в синапсах спинного и головного мозга. Это приводит к постоянному тоническому возбуждению мотонейронов и неконтролируемым сокращениям мышц.

¶История

Первые описания столбняка встречаются в трудах Гиппократа (V век до н. э.). В 1884 году немецкий бактериолог Артур Николаер впервые выделил возбудителя. В 1890 году японский учёный Китасато Сибасабуро совместно с Эмилем Берингом разработали противостолбнячную сыворотку, а в 1924 году французские исследователи Гастон Рамон и Кристиан Зеллер создали анатоксин — основу современной вакцинации. Массовое применение вакцины в XX веке позволило резко снизить заболеваемость в развитых странах, однако в регионах с низким охватом прививок столбняк остаётся серьёзной проблемой здравоохранения.

¶Классификация

Столбняк классифицируют по механизму заражения, локализации, клиническому течению и тяжести.

¶По механизму заражения

• Травматический — наиболее частый вариант (раны, ожоги, отморожения, укусы животных, криминальные аборты).
• Пупочный — у новорождённых при инфицировании пупочной культи.
• Послеоперационный — при нарушении асептики, использовании загрязнённого шовного материала.
• Криптогенный — источник заражения не установлен (около 20 % случаев).

¶По локализации

• Генерализованный — поражение всей мускулатуры (наиболее распространённая форма).
• Местный — ограниченные судороги в области раны (редкая форма, чаще у частично иммунизированных лиц).
• Цефалический (головной) — поражение черепно-мозговых нервов (обычно после травм головы и лица).

¶По тяжести течения

• Лёгкая — тризм слабый, судороги редкие, температура нормальная или субфебрильная.
• Среднетяжёлая — выраженный тризм, дисфагия, судороги несколько раз в сутки, температура до 38–39 °C.
• Тяжёлая — частые генерализованные судороги (до 10–15 раз в час), гипертермия, тахикардия, нарушение дыхания.
• Крайне тяжёлая — непрерывные судороги, апноэ, сердечно-сосудистая недостаточность, кома.

¶Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 3 до 14 дней (в среднем 7–8), но может варьировать от 1 дня до нескольких месяцев. Чем короче инкубация, тем тяжелее протекает заболевание.

¶Ранние симптомы

• Тризм — тоническое напряжение жевательных мышц, затрудняющее открывание рта.
• Сардоническая улыбка (лат. risus sardonicus) — спазм мимических мышц, придающий лицу характерное выражение.
• Дисфагия — затруднение глотания из-за спазма мышц глотки.
• Ригидность затылочных мышц — напряжение задней группы мышц шеи.

¶Развёрнутая стадия

На фоне постоянного тонического напряжения мышц спины и живота (опистотонус — тело выгибается дугой) возникают тетанические судороги — болезненные, непроизвольные сокращения всех мышц тела. Судороги могут провоцироваться тактильными, слуховыми или зрительными раздражителями. Во время приступа сознание обычно сохранено, больной испытывает сильную боль. Длительность приступа — от нескольких секунд до нескольких минут.

¶Осложнения

• Асфиксия вследствие спазма голосовой щели или дыхательных мышц.
• Переломы позвонков и длинных костей при сильных судорогах.
• Разрывы мышц и сухожилий.
• Аспирационная пневмония.
• Сердечная аритмия, остановка сердца.
• Вторичная бактериальная инфекция (сепсис, пневмония).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус, судороги при сохранённом сознании). Лабораторное подтверждение (выделение возбудителя из раны, обнаружение токсина в крови) имеет вспомогательное значение из-за длительности и низкой чувствительности методов. Дифференциальную диагностику проводят с бешенством, менингитом, эпилепсией, отравлением стрихнином, гипокальциемической тетанией.

¶Лечение

Лечение столбняка проводится исключительно в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Основные принципы:

1. Нейтрализация токсина — введение противостолбнячной сыворотки (ПСС) или человеческого противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ) однократно, как можно раньше от начала заболевания.
2. Хирургическая обработка раны — удаление некротических тканей, инородных тел, создание аэробных условий.
3. Противосудорожная терапия — бензодиазепины (диазепам), миорелаксанты (в том числе недеполяризующие), барбитураты, при необходимости — тотальная миорелаксация с искусственной вентиляцией лёгких.
4. Поддержание жизненно важных функций — ИВЛ, коррекция водно-электролитного баланса, нутритивная поддержка.
5. Антибиотикотерапия — метронидазол или пенициллин для подавления вегетативных форм возбудителя.
6. Профилактика осложнений — уход за кожей, профилактика пролежней, тромбозов, вторичной инфекции.

¶Прогноз

Летальность при генерализованном столбняке без лечения достигает 80 %. При современной интенсивной терапии она снижается до 10–25 % у взрослых и до 50–60 % у новорождённых. Неблагоприятными прогностическими факторами являются короткий инкубационный период (менее 7 дней), быстрое прогрессирование симптомов, высокая температура, тахикардия, артериальная гипертензия, судороги с частотой более 10 раз в сутки.

¶Профилактика

Основой профилактики является вакцинация. В России согласно Национальному календарю профилактических прививок вакцинация против столбняка проводится комбинированными вакцинами (АКДС, АДС, АДС-М, Пентаксим, Инфанрикс и др.) в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев, ревакцинация — в 18 месяцев, 6–7 лет и 14 лет. Взрослым рекомендуется ревакцинация каждые 10 лет.

При травмах с нарушением целостности кожи и слизистых проводится экстренная профилактика:

• Плановая вакцинированным — введение АС-анатоксина (0,5 мл) при сроке после последней ревакцинации более 5 лет.
• Невакцинированным или с неизвестным прививочным анамнезом — введение АС-анатоксина (1 мл) и противостолбнячного иммуноглобулина (250–500 МЕ) или сыворотки (3000–5000 МЕ) по показаниям.

¶Эпидемиология

Столбняк распространён повсеместно, но заболеваемость выше в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарной культуры. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется около 200–300 тысяч случаев столбняка, из них 30–50 тысяч — у новорождённых. В России благодаря массовой вакцинации заболеваемость сведена к единичным случаям (менее 0,1 на 100 000 населения), преимущественно среди непривитых лиц старше 60 лет.

¶Интересные факты

• Столбняк — единственное инфекционное заболевание, при котором человек не становится заразным для окружающих (возбудитель не передаётся от человека к человеку).
• Споры Clostridium tetani были обнаружены в археологических образцах возрастом более 1000 лет.
• Во время Первой мировой войны столбняк был одной из главных причин смерти раненых солдат — до 10 % всех ранений осложнялись столбняком. Массовое применение противостолбнячной сыворотки в армиях Антанты снизило заболеваемость в десятки раз.