Стенокардия — причины, симптомы, диагностика¶
Стенокардия (устар. «грудная жаба», англ. angina pectoris) — клинический синдром, проявляющийся приступообразной болью или чувством сжатия, давления и жжения за грудиной, возникающими при физическом или эмоциональном напряжении и обусловленными преходящей ишемией миокарда. Термин ввёл английский врач Уильям Геберден в 1768 году; название «грудная жаба» отражало ощущение удушья и давления в груди, напоминавшее боль в горле. Стенокардия относится к проявлениям ишемической болезни сердца (ИБС) и служит одним из ведущих симптомов коронарного атеросклероза.
¶Этиология и патогенез
Основная причина стенокардии — атеросклеротическое сужение коронарных артерий, приводящее к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. К редким причинам относят спазм коронарных артерий (стенокардия Принцметала), пороки сердца, гипертрофическую кардиомиопатию, миокардиты.
Факторы риска делятся на некорригируемые (пол, возраст, наследственность) и корригируемые (артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, курение, ожирение, гиподинамия). В России распространённость ИБС среди мужчин старше 45 лет, по данным эпидемиологических исследований, превышает 10 %.
¶Классификация
В клинической практике в России применяется классификация стенокардии, предложенная В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско (1929), с дополнениями ВОЗ:
| Класс | Характеристика |
|---|---|
| I | Обычные нагрузки не провоцируют приступы |
| II | Ограничение обычной активности: приступы при ходьбе на 200–500 м или подъёме на 1–2 этажа |
| III | Значительное ограничение активности: приступы при ходьбе на 100–200 м |
| IV | Приступы покоя: минимальная нагрузка или её отсутствие |
По течению различают:
- Стабильную стенокардию — приступы с предсказуемым порогом нагрузки, сохраняющиеся без существенных изменений более месяца.
- Нестабильную стенокардию — впервые возникшую, прогрессирующую (усиление приступов) или постинфарктную (развивающуюся в первые 24 часа после инфаркта миокарда). Нестабильная стенокардия относится к острым коронарным синдромам и требует неотложной госпитализации.
- Стенокардию Принцметала — вариантную, вызванную спазмом коронарных артерий, с приступами в покое, чаще в ночное время, с характерной электрокардиографической картиной (подъём сегмента ST).
¶Клиническая картина
Типичный приступ — давящая, сжимающая боль за грудиной, иррадиирущая в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, межлопаточную область. Длительность — от 2 до 15 минут. Провоцируется физической нагрузкой, холодом, обильной едой, стрессом. Купируется прекращением нагрузки или приёмом нитроглицерина (0,4–0,6 мг под язык) в течение 1–3 минут.
Атипичные проявления включают одышку, слабость, тошноту, головокружение без выраженной боли. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом возможны «безболевые» варианты ишемии.
¶Диагностика
Основные методы:
- Электрокардиография — во время приступа выявляются депрессия или элевация сегмента ST, инверсия зубца T. Вне приступа ЭКГ может быть нормальной.
- Холтеровское мониторирование — суточная запись ЭКГ, позволяющая зафиксировать преходящие эпизоды ишемии и нарушения ритма.
- Стресс-тесты — велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой или фармакологической провокацией.
- Коронарография — рентгеноконтрастное исследование коронарных артерий, «золотой стандарт» выявления стенозов.
- Компьютерная томография коронарных артерий с кальциевым скорингом — неинвазивная оценка атеросклеротической нагрузки.
Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, тромбоэмболией лёгочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, перикардитом, плевритом, заболеваниями пищевода и желудка.
¶Лечение
Купирование приступа: нитроглицерин сублингвально, при отсутствии эффекта — повторные дозы каждые 3–5 минут (не более трёх раз), вызов скорой помощи.
Профилактика приступов включает:
- Антиагреганты — ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.
- Бета-адреноблокаторы — снижают частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде.
- Статины — для коррекции дислипидемии и стабилизации атеросклеротических бляшек.
- Ингибиторы АПФ — при сопутствующей гипертензии, диабете, дисфункции левого желудочка.
- Нитраты пролонгированного действия — профилактика приступов.
- Реваскуляризация — чрескожное коронарное вмешательство со стентированием или аорто-коронарное шунтирование при рефрактерной стенокардии и обширных поражениях.
¶Образ жизни
Немедикаментозные меры включают отказ от курения, ограничение алкоголя, контроль массы тела, дозированную физическую нагрузку (ходьба, плавание), диету с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли, контроль артериального давления и уровня глюкозы. Пациентам рекомендуется обучение распознаванию признаков нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда для своевременного обращения за медицинской помощью.
¶Прогноз
При адекватной терапии и модификации факторов риска прогноз благоприятный: частота инфаркта миокарда снижается на 25–30 %. Нестабильная стенокардия без лечения в течение первого месяца у 10–15 % пациентов трансформируется в инфаркт миокарда.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Ишемическая болезнь сердца» (Москва, 2020); Образцов В. П., Стражеско Н. Д. «Учение об ишемических некрозах миокарда» (1929); Геберден У. «Несколько наблюдений по поводу боли в груди» (1768); ВОЗ, классификация стенокардии (1979).