Стадии рака и их классификация¶
Стадия рака — это этап развития злокачественной опухоли, определяемый совокупностью признаков: размером первичного очага, степенью прорастания в окружающие ткани, состоянием регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов. Стадирование позволяет унифицировать описание болезни, выбрать метод лечения и оценить прогноз. Наиболее распространена система TNM, дополняемая группировкой по клиническим стадиям (I–IV).
¶Система TNM
Международная классификация TNM разработана Пьером Денуа в середине XX века и поддерживается Международным противораковым союзом (UICC) и Американским объединённым комитетом по раку (AJCC). Она описывает три ключевых параметра:
- T (tumor) — первичная опухоль: от T0 (не определяется) и Tis (карцинома in situ, то есть в пределах эпителия) до T1–T4 по мере роста и прорастания;
- N (nodes) — регионарные лимфатические узлы: N0 — не поражены, N1–N3 — нарастающее вовлечение;
- M (metastases) — отдалённые метастазы: M0 — отсутствуют, M1 — есть.
Дополнительно используют уточняющие индексы: например, T1a и T1b различают подкатегории по размеру, а префикс «p» (pTNM) означает, что стадия установлена после операции по данным гистологии, «c» (cTNM) — по клиническим данным до лечения, «y» — после неоадъювантной терапии.
¶Клинические стадии
Для практики параметры TNM сводят в четыре основные группы:
| Стадия | Обобщённая характеристика |
|---|---|
| 0 | Карцинома in situ, опухоль не выходит за пределы исходной ткани |
| I | Небольшая опухоль без поражения лимфоузлов и метастазов |
| II | Опухоль крупнее или прорастает в соседние структуры, лимфоузлы обычно не вовлечены |
| III | Поражены регионарные лимфатические узлы, возможен местно-распространённый рост |
| IV | Отдалённые метастазы (в печень, лёгкие, кости, головной мозг и др.) |
Соответствие конкретных значений TNM стадиям различается для каждой локализации: то, что для рака молочной железы соответствует стадии II, для рака лёгкого может означать иную группу. Поэтому стадирование всегда ведут по отдельным протоколам для десятков нозологий.
¶Гистологическая степень злокачественности
Помимо стадии, в клинической практике используют степень дифференцировки (grade, G): G1 — высокодифференцированные опухоли, G2 — умеренно дифференцированные, G3 — низкодифференцированные, G4 — недифференцированные. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее опухоль и хуже прогноз. Степень не заменяет стадию, а дополняет её.
¶Методы определения стадии
Стадирование — комплексный процесс, включающий:
- физикальный осмотр и сбор анамнеза;
- лабораторные исследования, включая онкомаркёры;
- визуализацию: УЗИ, рентгенографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную томографию;
- биопсию с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием;
- при необходимости — диагностическую операцию (например, лапароскопию) для оценки распространённости процесса.
В России стадирование регламентируется клиническими рекомендациями Минздрава РФ и рубрифицируется в соответствии с МКБ-10 (класс C00–C97 для злокачественных новообразований).
¶Значение стадии
Стадия определяет тактику лечения. На ранних этапах (0–I) часто достаточно хирургического удаления опухоли, иногда с адъювантной терапией. При II–III стадиях применяют комбинированные схемы: операция, лучевая терапия, химиотерапия, таргетные и иммунотерапевтические препараты. При IV стадии радикальное излечение обычно невозможно, и лечение направлено на продление жизни и контроль симптомов (паллиативная помощь).
Прогноз также привязан к стадии: пятилетняя выживаемость при I стадии многих солидных опухолей превышает 80–90 %, тогда как при IV нередко не достигает 10–20 %. Эти цифры варьируют по нозологиям и зависят от доступности и своевременности лечения.
¶Динамика и рестадирование
Стадия не является неизменной величиной. После неоадъювантного лечения говорят о клиническом ответе и используют префикс «y» (например, ypT0N0 — полный патоморфологический ответ). При прогрессировании болезни фиксируют рецидив или метастазирование, что отражают как переход к более высокой стадии. В онкологии различают также клиническую (до лечения) и патологическую (после операции) стадии — последняя считается более точной.
¶Ограничения системы
Стадирование по TNM не учитывает молекулярно-генетические характеристики опухоли, которые в последние десятилетия приобрели самостоятельное прогностическое значение. Так, для рака молочной железы учитывают рецепторы эстрогена, прогестерона и HER2, для рака лёгкого — мутации EGFR, ALK, ROS1. Эти биомаркёры могут влиять на выбор терапии независимо от стадии. Кроме того, TNM не отражает общее состояние пациента (шкала ECOG), сопутствующие заболевания и возраст, которые также определяют возможности лечения.
В 2018 году AJCC ввела восьмую редакцию TNM, где для ряда локализаций добавлены прогностические группы с учётом биологических факторов, что отражает переход от чисто анатомического к интегрированному стадированию.
¶Источники
- Международный противораковый союз (UICC), руководства по классификации TNM.
- Американский объединённый комитет по раку (AJCC), Cancer Staging Manual, 8-е издание.
- Клинические рекомендации Минздрава России по онкологическим заболеваниям.
- Всемирная организация здравоохранения, классификация опухолей.
- Национальный институт рака США (NCI), материалы по стадированию.