Спутанность сознания¶
Спутанность сознания — это нарушение психической деятельности, проявляющееся в дезориентировке, замедлении мышления, нарушении внимания, памяти и восприятия окружающей действительности. Спутанность относится к расстройствам сознания и занимает промежуточное положение между лёгким оглушением (сопором) и глубокой комой. В клинической практике спутанность рассматривается как обратимое состояние, при котором контакт с пациентом сохранён, но нарушен по качеству и глубине.
¶Этиология и патогенез
Спутанность сознания не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом широкого круга патологических состояний. Основные причины включают:
- Метаболические нарушения — гипогликемия, электролитные дисбалансы (гипонатриемия, гиперкальциемия), печёночная (печеночная) энцефалопатия, уремия при почечной недостаточности, тиреотоксический криз.
- Инфекционные заболевания — менингит, энцефалит, сепсис, пневмония у пожилых пациентов, инфекции мочевых путей у лиц старческого возраста.
- Сосудистые поражения — инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертонический энцефалопатия.
- Травмы — черепно-мозговая травма, посттравматическая энцефалопатия.
- Интоксикации — алкогольная абстиненция, отравление лекарственными средствами (бензодиазепины, опиоиды, антихолинергические препараты), токсическое действие наркотических веществ.
- Психиатрические состояния — острый психоз, делирий, тяжёлая депрессия с психотическими чертами.
Патогенез связан с нарушением функционирования ретикулярной формации ствола мозга и корково-подкорковых связей, обеспечивающих бодрствование и когнитивную деятельность. Снижение мозгового метаболизма, воспалительные медиаторы, токсические метаболиты и нарушение церебральной перфузии приводят к дисфункции нейронных сетей, ответственных за внимание и рабочую память.
¶Клинические проявления
Для спутанности характерен ряд типичных признаков:
- Дезориентировка во времени, месте и собственной личности.
- Нарушение внимания — невозможность сосредоточиться, отвлекаемость.
- Замедление мышления и речи, бессвязность ответов.
- Нарушение кратковременной памяти — пациент не удерживает информацию.
- Колебания уровня бодрствования — от сонливости до возбуждения.
- Галлюцинации, чаще зрительные, и бредовые идеи (особенно при делирии).
- Нарушение сна-бодрствования.
При объективном обследовании отмечается сохранность стволовых рефлексов, отсутствие очаговой неврологической симптоматики (в отличие от комы и сопора). Шкала Глазго-Оу (GCS) при спутанности обычно составляет 13–14 баллов.
¶Классификация
По течению различают острую и хроническую спутанность. Острая спутанность развивается в течение часов или суток и часто обратима при устранении причины. Хроническая (постэнцефалитическая, посттравматическая) сохраняется месяцами и годы, нередко сопровождается когнитивным снижением.
По степени тяжести выделяют лёгкую, умеренную и тяжёлую спутанность. Лёгкая характеризуется незначительной дезориентировкой и сохранностью бытовых навыков; тяжёлая — полной утратой ориентировки и невозможностью контакта.
Отдельно рассматривается делирий (острое нарушение сознания с галлюцинациями, бредом и психомоторным возбуждением), который по современной классификации (DSM-5, МКБ-11) считается отдельным нозологическим единицем, хотя клинически проявляется спутанностью.
¶Диагностика
Диагностика основывается на клиническом обследовании, оценке по шкале Глазго-Оу, тщательном сборе анамнеза (включая лекарственный), лабораторных анализах (общий и биохимический анализ крови, газы артериальной крови, глюкоза, тиреоидные гормоны, токсикологический скрининг), нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга) и электроэнцефалографии. ЭЭГ при спутанности выявляет замедление фоновой активности, снижение амплитуды альфа-ритма.
¶Лечение
Терапия направлена на устранение причины, вызвавшей спутанность. Проводится коррекция метаболических нарушений, дезинтоксикационная терапия, антибактериальное лечение при инфекциях, отмена нейротоксичных препаратов. Седативные средства (бензодиазепины, нейролептики) применяются при выраженном возбуждении и делирии. Обязательными элементами ухода являются профилактика пролежней, обезвоживания, аспирации, контроль функции мочевого пузыря и кишечника.
¶Прогноз
Прогноз определяется основным заболеванием. При устранении причины (гипогликемия, интоксикация, инфекция) сознание восстанавливается в течение часов или суток. У пожилых пациентов спутанность нередко сопровождается длительным периодом восстановления и повышенным риском последующего когнитивного снижения. Рецидивы спутанности указывают на нераспознанное хроническое заболевание.
¶Спутанность в геронтологии
У лиц пожилого и старческого возраста спутанность сознания является частым проявлением соматических заболеваний, протекающих стёрто. Инфекции мочевых путей, пневмония, запоры, обезвоживание и побочные эффекты полипрагмазии (одновременный приём нескольких лекарств) выступают наиболее частыми триггерами. В гериатрической практике для оценки когнитивного статуса используются шкалы CAM (Confusion Assessment Method) и 4AT.
Источники:
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- Клинические рекомендации Минздрава России «Делирий у взрослых»
- DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
- МКБ-11 (Международная классификация болезней 11-го пересмотра)
- Неврология: национальное руководство, под ред. Е.И. Чуканова, А.В. Козлова