Скрининговые обследования¶

Скрининговые обследования — это комплекс медицинских мероприятий, направленных на активное выявление заболеваний или факторов риска их развития у лиц, которые субъективно считают себя здоровыми и не имеют клинических проявлений болезни. Скрининг не является диагностической процедурой в строгом смысле, а служит первым этапом отбора, позволяющим выделить среди бессимптомной популяции людей с повышенной вероятностью наличия патологии, требующей дальнейшего углублённого обследования (верификации диагноза). Основная цель скрининга — снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности за счёт раннего выявления и своевременного лечения.

¶История развития

Идея массового обследования населения для выявления болезней на ранних стадиях возникла в конце XIX — начале XX века. Первые систематические скрининговые программы были связаны с инфекционными заболеваниями: например, в начале XX века в США и Европе проводились массовые осмотры школьников на туберкулёз и педикулёз. В 1940-х годах в Великобритании начали внедрять массовую флюорографию для выявления туберкулёза лёгких.

Настоящий прорыв произошёл в середине XX века с развитием лабораторной диагностики. В 1950-х годах в США был внедрён тест Папаниколау (ПАП-тест) для скрининга рака шейки матки, что привело к значительному снижению смертности от этого заболевания. В 1960-х годах в Великобритании начали проводить скрининг новорождённых на фенилкетонурию — первое генетическое заболевание, поддающееся профилактике с помощью диеты. С 1970-х годов в развитых странах распространились программы скрининга рака молочной железы (маммография) и колоректального рака (анализ кала на скрытую кровь).

В России массовые профилактические осмотры населения (диспансеризация) имеют долгую историю, начиная с советской системы здравоохранения. В 2013 году в РФ была внедрена современная программа диспансеризации определённых групп взрослого населения, включающая скрининговые обследования на основные онкологические заболевания, сердечно-сосудистые патологии и сахарный диабет.

¶Классификация скринингов

Скрининговые обследования классифицируют по нескольким признакам.

¶По масштабу охвата

• Массовый (популяционный) скрининг — обследование всего населения определённой возрастной или половой группы (например, маммография для женщин 40–74 лет в рамках государственных программ).
• Селективный (выборочный) скрининг — обследование лиц, имеющих повышенный риск развития заболевания (например, генетическое тестирование родственников пациентов с наследственными формами рака).

¶По цели проведения

• Первичный скрининг — направлен на выявление лиц с подозрением на заболевание, которые затем направляются на подтверждающую диагностику.
• Вторичный скрининг — повторное обследование лиц, уже прошедших первичный скрининг, для уточнения риска или выявления прогрессирования заболевания.

¶По методу обследования

• Инструментальный (маммография, флюорография, колоноскопия, ультразвуковое исследование).
• Лабораторный (анализ крови на ПСА, кала на скрытую кровь, биохимические маркёры).
• Физикальный (осмотр, пальпация, измерение артериального давления).
• Генетический (тестирование на мутации, связанные с наследственными заболеваниями).

¶Критерии эффективности скрининга

Не любое обследование бессимптомных лиц может считаться эффективным скринингом. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформулировала классические критерии (критерии Уилсона — Джангнера, 1968), которым должно удовлетворять скрининговое обследование:

1. Заболевание должно представлять значимую проблему для общественного здоровья (высокая распространённость, смертность или инвалидизация).
2. Должно быть доступно эффективное лечение выявленного заболевания на ранней стадии.
3. Должны существовать диагностические и лечебные ресурсы для последующего ведения пациентов с положительным результатом скрининга.
4. Скрининговый тест должен быть простым, безопасным, недорогим и приемлемым для населения.
5. Тест должен обладать высокой чувствительностью (способностью выявлять заболевание при его наличии) и специфичностью (способностью не давать ложноположительных результатов у здоровых).
6. Должен быть определён естественный ход заболевания — от латентной стадии до клинических проявлений.
7. Должна быть установлена приемлемая стоимость скрининга по сравнению с затратами на лечение запущенных форм болезни.

¶Основные виды скрининговых программ

¶Онкологический скрининг

Наиболее распространённые программы скрининга в мире направлены на выявление злокачественных новообразований:

• Рак шейки матки: ПАП-тест (цитологическое исследование мазка) и/или тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) для женщин 25–65 лет. В России — каждые 3 года для женщин 18–64 лет при диспансеризации.
• Рак молочной железы: маммография для женщин 40–74 лет (в России — 40–75 лет, каждые 2 года). Для женщин с высоким риском (мутации BRCA) — магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Колоректальный рак: анализ кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (FIT-тест) для лиц 45–74 лет (в России — 40–64 лет, каждые 2 года). При положительном результате — колоноскопия.
• Рак предстательной железы: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови для мужчин 50–69 лет (в России — 45–74 лет, каждые 5 лет). Вопрос о целесообразности массового скрининга ПСА остаётся дискуссионным из-за риска гипердиагностики.
• Рак лёгкого: низкодозная компьютерная томография (НДКТ) для лиц 50–80 лет с высоким риском (курильщики со стажем более 30 пачек-лет). В России — не входит в обязательную диспансеризацию, но рекомендуется для групп риска.

¶Сердечно-сосудистый скрининг

В рамках диспансеризации в России проводится скрининг на артериальную гипертензию (измерение давления), дислипидемию (определение общего холестерина), сахарный диабет (уровень глюкозы крови натощак). Для оценки суммарного сердечно-сосудистого риска используется шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).

¶Неонатальный скрининг

В России с 2023 года проводится расширенный неонатальный скрининг новорождённых на 36 наследственных заболеваний (включая фенилкетонурию, муковисцидоз, спинальную мышечную атрофию, первичные иммунодефициты). Забор крови осуществляется на 2–3-й день жизни ребёнка.

¶Скрининг инфекционных заболеваний

• ВИЧ-инфекция: тестирование на антитела к ВИЧ (входит в диспансеризацию для лиц 18–64 лет, а также при подготовке к беременности, госпитализации).
• Вирусные гепатиты В и С: определение HBsAg и антител к HCV (в рамках диспансеризации для лиц 25–64 лет).
• Туберкулёз: флюорография (для взрослых 1 раз в 2 года, для групп риска — ежегодно). У детей — проба Манту или диаскинтест.

¶Организация скрининга в России

В Российской Федерации скрининговые обследования проводятся в рамках программы диспансеризации определённых групп взрослого населения, утверждённой Министерством здравоохранения РФ. Диспансеризация проводится бесплатно для граждан, начиная с 18 лет, с определённой периодичностью (1 раз в 3 года для лиц 18–39 лет, ежегодно для лиц 40 лет и старше). Первый этап включает анкетирование, антропометрию, измерение артериального давления, определение уровня холестерина и глюкозы крови, флюорографию, маммографию (для женщин 40–75 лет), ПАП-тест (для женщин 18–64 лет), анализ кала на скрытую кровь (для лиц 40–64 лет), ЭКГ (для мужчин 35 лет и старше, для женщин 45 лет и старше). При выявлении отклонений пациент направляется на второй этап — углублённое обследование.

¶Преимущества и ограничения

¶Преимущества

• Раннее выявление заболеваний на стадии, когда лечение наиболее эффективно и менее затратно.
• Снижение смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний (например, скрининг рака шейки матки снижает смертность на 60–80%).
• Экономическая эффективность: затраты на скрининг и лечение ранних стадий ниже, чем на лечение запущенных форм.

¶Ограничения и риски

• Ложноположительные результаты: приводят к ненужным дополнительным обследованиям, тревоге у пациентов и нагрузке на систему здравоохранения.
• Ложноотрицательные результаты: создают ложное чувство безопасности у пациентов, которые могут пропустить симптомы заболевания.
• Гипердиагностика: выявление заболеваний, которые никогда не проявились бы клинически и не привели бы к смерти пациента (особенно актуально для рака предстательной железы и некоторых видов рака щитовидной железы). Это может приводить к ненужному лечению с побочными эффектами.
• Радиационная нагрузка: при использовании методов, связанных с ионизирующим излучением (маммография, КТ).
• Этические аспекты: информированное согласие, право на отказ, психологическое воздействие на пациентов с положительным результатом.

¶Критика и перспективы

Скрининговые программы подвергаются критике за недостаточную доказательную базу в отношении некоторых видов рака (например, рака яичников, рака поджелудочной железы), а также за высокий уровень гипердиагностики. В последние годы активно развиваются подходы персонализированного скрининга, основанные на оценке индивидуального риска (генетические маркёры, семейный анамнез, образ жизни). Перспективными направлениями являются использование искусственного интеллекта для анализа изображений (маммограмм, КТ-снимков), разработка мультиомных тестов (анализ крови на множество биомаркёров одновременно) и внедрение скрининга на основе «жидкой биопсии» (выявление циркулирующей опухолевой ДНК в крови).

¶Источники

1. Wilson J.M.G., Jungner G. Principles and practice of screening for disease. — WHO, 1968.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
3. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по скринингу рака. — Женева, 2020.
4. Российское общество клинической онкологии (RUSSCO). Рекомендации по скринингу злокачественных новообразований. — 2023.
5. Глобальные рекомендации ВОЗ по скринингу и профилактике рака шейки матки. — 2021.
6. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».