Системные ретиноиды в дерматологии¶
Системные ретиноиды — класс лекарственных препаратов, производных витамина A (ретинола) или его синтетических аналогов, применяемых внутрь для лечения тяжёлых форм acne, нарушений кератинизации и ряда других дерматологических и онкологических заболеваний. В отличие от топических форм, наносимых на кожу, системные ретиноиды воздействуют на весь организм, что обеспечивает высокую эффективность, но требует строгого врачебного контроля из-за выраженных побочных эффектов, прежде всего тератогенности.
¶История
Витамин A был открыт в 1913 году, а его роль в регуляции роста и ороговения эпителия установлена в 1920–1930-е годы. Первым системным ретиноидом стал изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота), синтезированный в 1955 году. В 1970-х годах американский дерматолог Гэри Пек и его коллеги показали его высокую эффективность при тяжёлых формах акне, и в 1982 году препарат был одобрен в США под торговым названием «Аккутан». Параллельно разрабатывались ароматические ретиноиды — этретинат (применялся при псориазе) и ацитретин (1980-е годы). В 1990-х появился бексаротен для лечения кожных T-клеточных лимфом. В России изотретиноин применяется с 1990-х годов и остаётся основным системным ретиноидом в дерматологической практике.
¶Классификация
По химической структуре и поколениям выделяют:
- Первое поколение (неароматические): изотретиноин, третиноин (транс-ретиноевая кислота), алитретиноин.
- Второе поколение (моноароматические): этретинат, ацитретин.
- Третье поколение (полиароматические): бексаротен, тазаротен (в основном топические).
По клиническому применению различают препараты для лечения акне (изотретиноин), нарушений кератинизации и псориаза (ацитретин), а также используемые в онкогематологии (третиноин при остром промиелоцитарном лейкозе).
¶Механизм действия
Ретиноиды связываются с ядерными рецепторами (RAR и RXR), регулируя экспрессию генов. Это приводит к:
- нормализации процесса ороговения и снижению гиперкератинизации;
- уменьшению продукции кожного сала (себостатический эффект) за счёт апоптоза себоцитов;
- подавлению роста Cutibacterium acnes;
- противовоспалительному и антипролиферативному действию;
- стимуляции ремоделирования коллагена.
Именно себостатический и кератолитический эффекты делают изотретиноин наиболее результативным средством при узловато-кистозных акне.
¶Показания
Основные показания к системным ретиноидам:
| Препарат | Показания |
|---|---|
| Изотретиноин | Тяжёлые и среднетяжёлые акне, резистентные к антибиотикам; розацеа (off-label) |
| Ацитретин | Тяжёлый псориаз, ладонно-подошвенный пустулёз, болезнь Дарье, ихтиозы |
| Третиноин | Острый промиелоцитарный лейкоз |
| Бексаротен | Кожная T-клеточная лимфома |
¶Побочные эффекты и ограничения
Системные ретиноиды обладают широким спектром нежелательных реакций:
- Тератогенность — наиболее серьёзный риск: приём во время беременности вызывает тяжёлые пороки развития плода. Женщинам детородного возраста обязательны контрацепция и регулярные тесты на беременность.
- Сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит.
- Повышение уровня печёночных ферментов и липидов крови.
- Фотосенсибилизация.
- Редко — доброкачественная внутричерепная гипертензия, депрессивные состояния (данные о связи с изотретиноином противоречивы).
Требуется лабораторный мониторинг (печёночные пробы, липидограмма) до и во время лечения. Препараты несовместимы с тетрациклинами и некоторыми другими средствами.
¶Применение в России
В российской дерматологической практике системные ретиноиды назначаются при неэффективности наружной терапии и системных антибиотиков. Изотретиноин зарегистрирован под несколькими торговыми наименованиями; дозировка рассчитывается по массе тела (обычно 0,5–1 мг/кг в сутки) с достижением кумулятивной дозы. Ацитретин применяется в основном в стационарных условиях при тяжёлом псориазе. Назначение и ведение пациентов осуществляет врач-дерматовенеролог, самолечение недопустимо.
¶Значение
Системные ретиноиды изменили подход к терапии тяжёлых акне, позволив добиваться длительной ремиссии у пациентов, ранее считавшихся некурабельными. Они остаются препаратами резерва из-за профиля безопасности, но при правильном отборе пациентов и мониторинге соотношение пользы и риска считается благоприятным. Дальнейшие исследования направлены на создание селективных ретиноидов с меньшей тератогенностью и лучшей переносимостью.
Источники: руководства по дерматологии, инструкции по медицинскому применению изотретиноина и ацитретина, публикации в рецензируемых дерматологических журналах.