Синкопальное состояние и обморок¶

Синкопальное состояние (от греч. synkopē — обморок) — кратковременная потеря сознания, возникающая вследствие транзиторного (преходящего) снижения кровоснабжения головного мозга. В медицинской литературе термины «синкопе» и «обморок» используются как синонимы. Состояние характеризуется быстрым началом, малой длительностью (обычно от нескольких секунд до 1–2 минут) и полным самостоятельным восстановлением сознания без неврологического дефицита. Синкопе относится к наиболее частым причинам обращения за неотложной помощью и встречается у 15–30 % людей хотя бы один раз в жизни.

¶Механизм развития

Ключевое звено патогенеза — острая гипоперфузия головного мозга. Кровоток падает ниже критического порога (примерно 20 мл на 100 г ткани в минуту), что нарушает доставку кислорода и глюкозы к нейронам. Наиболее чувствительны к ишемии клетки ретикулярной формации ствола мозга, отвечающие за поддержание бодрствования. Именно их дисфункция приводит к утрате сознания и падению мышечного тонуса.

Снижение перфузии развивается по одному из трёх механизмов: падение системного артериального давления, уменьшение сердечного выброса либо повышение сопротивления мозговых сосудов. Восстановление сознания в горизонтальном положении объясняется тем, что в положении лёжа улучшается венозный возврат и мозговой кровоток нормализуется.

¶Классификация

Общепринятой является классификация, предложенная в 2009 году рабочей группой Европейского общества кардиологов. Выделяют три основные группы.

¶Рефлекторные (нейрогенные) синкопе

Возникают при нарушении регуляции сосудистого тонуса и ритма сердца рефлекторными механизмами. К ним относят:

• вазовагальные — наиболее частый вариант, провоцируется длительным стоянием, духотой, видом крови, эмоциональным стрессом;
• ситуационные — возникают при кашле, чихании, дефекации, мочеиспускании, глотании, физической нагрузке;
• синкопе при гиперчувствительности каротидного синуса — при раздражении области шеи, ношении тесного воротника, повороте головы.

¶Ортостатические

Связаны с недостаточным приспособлением сосудистого тонуса к переходу в вертикальное положение. Причины — дегидратация, кровопотеря, приём гипотензивных и диуретических средств, диабетическая и алкогольная полинейропатия, болезнь Паркинсона, первичная вегетативная недостаточность.

¶Кардиогенные

Наиболее опасная группа, связанная с органическими заболеваниями сердца и нарушениями ритма: аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, острый инфаркт миокарда, тахиаритмии и брадиаритмии, синдром слабости синусового узла. Кардиогенные синкопе имеют высокий риск внезапной сердечной смерти.

¶Клиническая картина

Типичному обмороку предшествует продромальный период — предобморочное состояние, или липотимия. Пациент ощущает слабость, дурноту, потемнение в глазах, шум в ушах, тошноту, холодный пот. Затем наступает утрата сознания с падением. Кожные покровы бледные, зрачки расширены, пульс слабый, артериальное давление снижено. Возможны кратковременные судорожные подёргивания, что иногда ошибочно трактуется как эпилептический приступ. Восстановление сознания быстрое, но сохраняется слабость, разбитость.

При вазовагальном синкопе больной часто успевает сесть или опереться, что предотвращает травму. Кардиогенные обмороки развиваются внезапно, без предвестников, нередко во время физической нагрузки или в положении лёжа.

¶Диагностика

Обследование направлено прежде всего на исключение жизнеугрожающих причин. Оно включает:

• сбор анамнеза и выяснение обстоятельств приступа, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и семейного анамнеза внезапной смерти;
• физикальное исследование с измерением артериального давления в положении лёжа и стоя, аускультацией сердца;
• электрокардиографию в покое;
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
• эхокардиографию;
• активную ортостатическую пробу (тилт-тест) при подозрении на вазовагальные реакции;
• лабораторные анализы (гемоглобин, глюкоза, электролиты).

Дифференциальный диагноз проводят с эпилепсией, гипогликемией, транзиторной ишемической атакой, истерическим приступом, отравлениями.

¶Первая помощь и лечение

В момент приступа больного укладывают горизонтально, приподнимают ноги для улучшения венозного возврата, обеспечивают приток свежего воздуха, расстёгивают стесняющую одежду. Если сознание не возвращается в течение нескольких минут, необходимо вызвать скорую помощь.

Терапия зависит от причины. При вазовагальных состояниях достаточно обучения пациента избеганию провоцирующих факторов, увеличения потребления соли и жидкости. При ортостатических — коррекция медикаментов и лечение основного заболевания. Кардиогенные синкопе требуют лечения аритмии, имплантации кардиостимулятора или дефибриллятора, хирургической коррекции порока.

¶Прогноз и значение

Доброкачественные рефлекторные обмороки не угрожают жизни, но повышают риск травм при падении. Кардиогенные синкопе связаны с высокой летальностью: годичная смертность при них достигает 30 %. Синкопе у пожилых людей, при наличии сердечной патологии и без предвестников считается неблагоприятным признаком. Своевременная диагностика причины обморока имеет решающее значение для профилактики внезапной смерти и предупреждения повторных эпизодов.

Источники: Европейское общество кардиологов, рекомендации по диагностике и лечению синкопальных состояний; клинические рекомендации Минздрава России; руководства по неотложной кардиологии и неврологии.