Синдром Уотерхауса — Фридериксена¶
Синдром Уотерхауса — Фридериксена (англ. Waterhouse–Friderichsen syndrome, WFS) — острое состояние, характеризующееся массивным двусторонним кровоизлиянием в надпочечники, острой надпочечниковой недостаточностью и, как правило, молниеносным сепсисом. Синдром назван по именам британского патологоанатома Руперта Уотерхауса (1868—1956) и австрийского педиатра Карла Фридериксена (1884—1936), описавших его независимо друг от друга в 1911 и 1915 годах соответственно.
¶Этиология и патогенез
Классическая форма синдрома связана с бактериальной инфекцией, сопровождающейся бактериемией и септицемией. Наиболее типичный возбудитель — менингококк (Neisseria meningitidis), особенно серогруппы C, W-135 и Y. Другие возбудители, способные вызвать сходное состояние, включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, а также Neisseria gonorrhoeae.
Патогенез до конца не изучен. Считается, что массивная бактериальная инфекция вызывает ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание), приводящий к тромбозу сосудов коркового вещества надпочечников. Поскольку надпочечники снабжаются кровью через относительно небольшие артерии, их корковое вещество особенно уязвимо к ишемии и геморрагическому некрозу. Геморрагический некроз обоих надпочечников ведёт к острому дефициту кортикостероидов и катехоламинов, что вызывает картины сосудистого коллапса, гипогликемии и шока, резистентного к常规ной терапии.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья или быстро прогрессирующей инфекции. Характерны:
- высокая лихорадка, озноб;
- быстрое развитие гипотензии и сосудистого коллапса;
- кожные высыпания — петехиальные и экхимотические, часто с цианотичным оттенком, распространяющиеся от конечностей к туловищу;
- нарушения сознания вплоть до комы;
- рвота, боли в животе, диарея;
- судороги.
При лабораторном обследовании выявляются гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения и признаки ДВС-синдрома (снижение фибриногена, повышение D-димера, удлинение протромбинового времени). Уровень кортизола резко снижен, что подтверждает надпочечниковую недостаточность.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины в сочетании с данными визуализации. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников выявляют двустороннее увеличение надпочечников с геморрагической инфильтрацией. Однако в острой ситуации диагностика часто запаздывает: состояние пациента не позволяет провести обследование, и диагноз подтверждается посмертно.
¶Лечение
Терапия носит неотложный характер и включает:
- Антибактериальную терапию — эмпирическое введение цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим) в сочетании с ванкомицином или пенициллином.
- Заместительную терапию глюкокортикоидами — гидрокортизон внутривенно (обычно 100 мг каждые 6—8 часов) с последующей постепенной отменой.
- Инфузионную терапию — массивное введение кристаллоидов для восполнения объёма циркулирующей крови.
- Поддержку гемодинамики — введение вазопрессоров (дофамин, норадреналин) при рефрактерном шоке.
- Коррекцию гипогликемии — внутривенное введение глюкозы.
- Лечение ДВС-синдрома — по показаниям переливание свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы.
Прогноз при отсутствии лечения практически всегда летальный. Даже при ранней и интенсивной терапии смертность остаётся высокой — по различным данным, от 40 до 60 %, в значительной степени определяясь тяжестью первичной инфекции и скоростью начала лечения.
¶Синдром Уотерхауса — Фридериксена у детей
У детей синдром чаще всего ассоциирован с менингококковым сепсисом и является одной из наиболее частых причин острой надпочечниковой недостаточности в педиатрической практике. Молниеносная менингококковая инфекция (meningococcemia fulminans) с развитием WFS характеризуется крайне быстрым течением: от первых симптомов до смертельного исхода может пройти менее суток. Вакцинация против менингококковой инфекции существенно снизила частоту случаев в странах с массовыми программами иммунизации.
¶Неменингококковые формы
Помимо классического инфекционного варианта, описаны случаи WFS, ассоциированных с другими состояниями: антикоагулянтной терапией, гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, метастатическим поражением надпочечников, аутоиммунным адреналитом с геморрагическими осложнениями. Эти формы встречаются значительно реже и имеют иной патогенез, но приводят к сходной клинической картине острой надпочечниковой недостаточности.
¶Историческая справка
Первое описание синдрома принадлежит Руперту Уотерхаусу, опубликовавшему в 1911 году клиническое наблюдение ребёнка с менингококковой инфекцией и двусторонним надпочечниковым кровоизлиянием. В 1915 году Карл Фридериксендополнил описание, детально изучив патологическую анатомию и предложив термин «suprarenal apoplexy» (надпочечниковая апоплексия). В 1918 году педиатр Морис Фарбер ввёл название «синдром Уотерхауса — Фридериксена», закрепившееся в дальнейшей медицинской литературе.
Исторически смертность при WFS была практически 100 %. Введение в клиническую практику глюкокортикоидов в 1950-х годах и развитие реанимационных технологий позволили снизить летальность, однако состояние остаётся одним из наиболее тяжёлых неотложных состояний в инфекционной патологии.
Источники:
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- Nelson Textbook of Pediatrics
- Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease
- UpToDate: Waterhouse-Friderichsen syndrome