Синдром Рея: острая энцефалопатия с жировой дистрофией печени¶

Синдром Рея (синдром Рейе, острая энцефалопатия с жировой дистрофией внутренних органов) — редкое, но крайне опасное состояние, характеризующееся сочетанием острой невоспалительной энцефалопатии и микроскопической жировой дистрофии печени. Заболевание развивается преимущественно у детей и подростков на фоне недавно перенесённой вирусной инфекции, чаще всего после приёма ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Синдром отличается стремительным прогрессированием, высоким риском летального исхода и требует немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

¶История изучения

Впервые состояние описал австралийский патолог Ральф Дуглас Рее в 1963 году, опубликовав наблюдения за 21 ребёнком с острой энцефалопатией и жировой инфильтрацией печени без признаков воспаления. Позднее синдром получил его имя. В 1970–1980-х годах была выявлена статистическая связь между развитием заболевания и приёмом аспирина во время лихорадочных состояний, особенно при гриппе и ветряной оспе. Это привело к резкому ограничению применения ацетилсалициловой кислоты у детей в США, Великобритании и ряде других стран, после чего заболеваемость снизилась в десятки раз. В СССР и России также были приняты ограничительные рекомендации по использованию аспирина в педиатрии.

¶Причины и факторы риска

Основным триггером считается сочетание вирусной инфекции и приёма салицилатов. Наиболее часто синдром развивается после:

• гриппа типа A и B;
• ветряной оспы;
• респираторных вирусных инфекций другой этиологии;
• реже — после герпетической инфекции, гастроэнтеритов.

Дополнительные факторы риска включают врождённые дефекты митохондриального окисления жирных кислот, наследственную недостаточность ферментов цикла мочевины, а также некоторые метаболические заболевания. Описаны случаи семейной предрасположенности, что указывает на генетический компонент.

¶Патогенез

Ключевой механизм — поражение митохондрий гепатоцитов и нейронов. Салицилаты и продукты вирусной инфекции нарушают работу дыхательной цепи митохондрий, подавляют бета-окисление жирных кислот и синтез АТФ. В результате в клетках печени накапливаются триглицериды в виде мелкокапельной жировой дистрофии, а в крови растёт концентрация аммиака и короткоцепочечных жирных кислот. Эти метаболиты оказывают токсическое действие на центральную нервную систему, вызывая отёк мозга и печёночную энцефалопатию. Воспалительные изменения в тканях при этом отсутствуют, что отличает синдром Рея от гепатитов и энцефалитов.

¶Клиническая картина

Заболевание развивается через 3–7 дней после начала вирусной инфекции, когда острые симптомы начинают стихать. Выделяют несколько стадий, соответствующих степени тяжести энцефалопатии:

Характерный признак — упорная рвота, не связанная с приёмом пищи. Печень обычно увеличена и болезненна при пальпации, однако желтуха встречается редко. Лихорадка может отсутствовать. Быстрое ухудшение сознания — наиболее тревожный симптом, требующий немедленной диагностики.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и лабораторных данных. Типичные изменения:

• повышение уровня аммиака в крови;
• увеличение активности АЛТ, АСТ (иногда в 3–10 раз);
• удлинение протромбинового времени;
• гипогликемия;
• повышение креатинкиназы;
• нормальный или незначительно повышенный билирубин.

Для исключения других причин проводится люмбальная пункция (ликвор обычно без воспалительных изменений), нейровизуализация, а также дифференциальная диагностика с энцефалитом, менингитом, отравлениями, наследственными болезнями обмена. Биопсия печени, выявляющая микровезикулярную жировую дистрофию, считается «золотым стандартом», но применяется редко из-за инвазивности и нарушений свёртывания.

¶Лечение

Терапия носит неотложный характер и проводится в условиях реанимации. Основные направления:

• коррекция гипогликемии растворами глюкозы;
• снижение уровня аммиака (лактулоза, инфузия растворов с аргинином);
• борьба с отёком мозга (маннитол, гипервентиляция, поддержание нормотермии);
• противосудорожная терапия;
• поддержание витальных функций, при необходимости — искусственная вентиляция лёгких.

Специфического антидота не существует. При своевременном начале лечения выживаемость достигает 70–80 %, однако при развитии глубокой комы прогноз резко ухудшается. Перенёсшие синдром дети нуждаются в длительном наблюдении невролога и гепатолога.

¶Профилактика

Главная мера — отказ от применения ацетилсалициловой кислоты у детей и подростков при лихорадке вирусного происхождения. В качестве жаропонижающих рекомендованы парацетамол и ибупрофен. Родителям следует внимательно изучать состав комбинированных препаратов от простуды, поскольку аспирин часто входит в их состав. Вакцинация против гриппа и ветряной оспы снижает вероятность инфекций, провоцирующих синдром.

¶Прогноз и значение

Синдром Рея остаётся редким заболеванием, но сохраняет актуальность как пример ятрогенного осложнения, которое удалось существенно ограничить благодаря эпидемиологическим исследованиям. Случаи продолжают регистрироваться в странах, где аспирин по-прежнему широко применяется в педиатрии. Заболевание демонстрирует важность осторожного применения лекарственных средств у детей и необходимость ранней диагностики метаболических нарушений.

Источники: материалы Всемирной организации здравоохранения по синдрому Рея; публикации Р. Д. Рее (1963); клинические рекомендации по педиатрии; обзоры по митохондриальной патологии и гепатологии.