Сепсис — системная инфекция¶

Сепсис — это системный воспалительный ответ организма на инфекцию, приводящий к полиорганной дисфункции и угрожающему жизни состоянию. В отличие от локальной инфекции, при сепсисе патогенные микроорганизмы или продукты их жизнедеятельности попадают в кровоток, вызывая генерализованное воспаление, нарушение микроциркуляции и повреждение тканей органов. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире сепсисом заболевают десятки миллионов человек, а летальность составляет от 20 до 50 % в зависимости от формы и своевременности лечения.

¶Этиология

Сепсис вызывается широким спектром возбудителей. Наиболее часто причиной становятся грамположительные бактерии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus spp.), грамотрицательные бактерии (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), а также грибы рода Candida. У пациентов с иммунодефицитом возможно развитие сепсиса, вызванного вирусами или атипичной микрофлорой.

Источником инфекции чаще всего служат:

• органы дыхания (пневмония — наиболее частая причина сепсиса);
• брюшная полость (перитонит, холецистит, кишечная непроходимость);
• мочевыводящие пути (пиелонефрит, острый цистит у ослабленных пациентов);
• мягкие ткани (флегмоны, абсцессы, инфицированные раны, ожоги);
• сердечно-сосудистая система (эндокардит);
• центральные венозные катетеры и другие инвазивные устройства.

¶Патогенез

При попадании возбудителя в системный кровоток запускается каскад иммунных реакций. Клетки иммунной системы (макрофаги, нейтрофилы) распознают патоген и вырабатывают провоспалительные цитокины — фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α), интерлейкины-1, -6, интерлейкин-8. В норме этот ответ направлен на ликвидацию инфекции, однако при сепсисе он становится неконтролируемым.

Избыточное воспаление приводит к:

• повышению проницаемости сосудистой стенки и падению артериального давления (септический шок);
• внутрисосудистому свёртыванию крови (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, ДВС-синдром);
• повреждению эндотелия и органов-мишеней — лёгких, почек, печени, головного мозга;
• нарушению микроциркуляции и тканевой гипоксии.

Поздние стадии сепсиса характеризуются не только гипервоспалением, но и иммунодепрессией — «параличом» иммунного ответа, что повышает риск вторичных инфекций.

¶Классификация

Согласно международным критериям (Sepsis-3, 2016), выделяют:

Ранее использовалась классификация с синдромом системного воспалительного ответа (ССВР), но в 2016 году она была пересмотрена.

По возбудителю различают бактериальный, грибковый, вирусный и смешанный сепсис. По источнику — пульмональный, абдоминальный, урогенный, кожный и другие формы.

¶Клиническая картина

Ключевые признаки сепсиса включают:

• повышение температуры тела выше 38 °C или гипотермию ниже 36 °C;
• тахикардию (частота сердечных сокращений более 90 в минуту);
• тахипноэ (более 20 дыхательных движений в минуту);
• изменение лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз или лейкопения);
• спутанность сознания;
• олигурию (снижение диуреза);
• мраморность и цианоз кожных покровов.

Для быстрой оценки риска в клинической практике используется шкала qSOFA, включающая три критерия: частота дыхания ≥ 22, систолическое давление ≤ 100 мм рт. ст., изменение сознания по шкале Глазго.

¶Диагностика

Диагноз сепсиса основывается на клинических данных и лабораторных показателях. Обязательно проводятся:

• посев крови (минимум из двух вен) до начала антибиотикотерапии;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчётом тромбоцитов;
• биохимический анализ (креатинин, билирубин, лактат, С-реактивный белок, прокальцитонин);
• коагулограмма;
• рентгенография или КТ грудной клетки при подозрении на пульмональный источник.

Показатели SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) оценивают степень дисфункции шести органов и систем.

¶Лечение

Терапия сепсиса включает следующие компоненты:

1. Ранняя антибактериальная терапия — введение первых доз антибиотиков в течение первого часа после установления подозрения на сепсис. До получения результатов посева применяются эмпирические схемы широкого спектра.
2. Инфузионная терапия — восполнение объёма циркулирующей крови кристаллоидами для поддержания артериального давления.
3. Вазопрессорная поддержка — норадренalin при сохраняющейся гипотензии после инфузий.
4. Хирургическое лечение — санация источника инфекции (дренирование абсцесса, резекция некротизированных тканей).
5. Респираторная поддержка — при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
6. Контроль гликемии и профилактика тромбозов — как часть комплексной интенсивной терапии.

¶Профилактика

Профилактические меры направлены на предотвращение внутрибольничных инфекций: строгое соблюдение правил асептики при установке катетеров, раннее удаление инвазивных устройств, рациональное использование антибиотиков, вакцинация против пневмококка и гемофильной палочки.

¶Сепсис в России

В Российской Федерации сепсис включён в перечень нозокомиальных инфекций, подлежащих обязательному учёту. Мониторинг заболеваемости ведётся в рамках национальной системы эпиднадзора. В отечественной клинической практике используются рекомендации Министерства здравоохранения по диагностике и лечению сепсиса и септического шока, адаптированные к международным протоколам Surviving Sepsis Campaign.

¶Исторический очерк

Представления о сепсисе восходят к античной медицине: Гиппократ описывал «гниение» телесных жидкостей как источник лихорадки. Термин «сепсис» происходит от др.-греч. σῆψις — «гниение». Роль микроорганизмов в развитии сепсиса была доказана в XIX веке работами Иосифа Листера и Роберта Коха. В 2016 году международное экспертное сообщество предложило современные критерии Sepsis-3, заменившие прежнее определение, основанное на ССВР.

Источники:

• Рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по диагностике и лечению сепсиса
• Международные критерии Sepsis-3 (2016)
• Surviving Sepsis Campaign — международные рекомендации
• Всемирная организация здравоохранения — данные о глобальной заболеваемости сепсисом
• Клинические рекомендации РАМИ «Сепсис у взрослых»