Розувастатин и аторвастатин: сравнение¶
Розувастатин и аторвастатин — два наиболее изученных и назначаемых статина (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови. Оба препарата входят в клинические рекомендации по лечению дислипидемий и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор между ними определяется эффективностью, профилем безопасности, лекарственными взаимодействиями и сопутствующими заболеваниями пациента.
¶Механизм действия и эффективность
Оба препарата обратимо ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу — ключевой фермент синтеза холестерина в печени. В результате снижения внутриклеточного холестерина увеличивается экспрессия рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, что приводит к усилению выведения ЛПНП из кровотока.
По силе гиполипидемического действия розувастатин в дозе 10–20 мг снижает ЛПНП на 37–45 %, аторвастатин в сопоставимой дозе 10–20 мг — на 34–39 %. Розувастатин также несколько сильнее снижает уровень триглицеридов и повышает ЛПНП-холестерин высокой плотности (ЛПВП). Крупные исследования (JUPITER, ASTRO-ROCK, GREACE) показали, что розувастатин в дозе 10–20 мг сопоставим или превосходит аторвастатин 10–40 мг по снижению ЛПНП.
¶Фармакокинетика
Розувастатин имеет более длительный период полувыведения (около 19 часов) по сравнению с аторвастатином (около 14 часов), что позволяет принимать оба препарата один раз в сутки, преимущественно вечером. Розувастатин в меньшей степени метаболизируется системой цитохрома P450 (в основном CYP2C9, в меньшей степени CYP3A4), тогда как аторвастатин является субстратом CYP3A4. Это определяет разный потенциал лекарственных взаимодействий.
¶Безопасность и побочные эффекты
Оба статина в целом хорошо переносятся. Наиболее частые побочные эффекты — миалгии, повышение активности печёночных трансаминаз, головная боль, диспепсия.
¶Миопатия и рабдомиолиз
Риск миопатии при монотерапии статинами составляет около 0,1–0,5 %, рабдомиолиза — менее 0,01 %. Розувастатин в более высоких дозах (40 мг) ассоциирован с несколько большим риском миопатии, чем аторвастатин в сопоставимых дозах. При этом в дозах 5–20 мг разница клинически незначима.
¶Влияние на печень
Оба препарата могут вызывать транзиторное повышение трансаминаз. По данным исследований, клинически значимое повышение АЛТ/АСТ более чем втрое отмечается у 0,5–1 % пациентов на фоне терапии. Розувастатин в дозе 40 мг чаще вызывает такие изменения, чем аторвастатин.
¶Влияние на почки
Розувастатин в дозах 40 мг может вызывать протеинурию (преимущественно канальцевую, не ассоциированную с прогрессированием почечной недостаточности). При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин розувастатин назначается не более 10 мг в сутки. Аторвастатин при почечной недостаточности коррекции дозы не требует.
¶Влияние на уровень глюкозы
Оба статина, как и класс в целом, ассоциированы с небольшим повышением риска развития сахарного диабета 2 типа (на 9–12 % по метаанализам), преимущественно у пациентов с уже существующими факторами риска. Клинически значимая разница между розувастатином и аторвастатином по этому показателю не выявлена.
¶Лекарственные взаимодействия
Аторвастатин, как субстрат CYP3A4, вступает во множество взаимодействий: с макролидами, азольными противогрибковыми, ингибиторами протеазы ВИЧ, циклоспорином, грейпфрутовым соком. Совместное применение с сильными ингибиторами CYP3A4 требует ограничения дозы аторвастатина или перехода на другой статин.
Розувастатин имеет меньше клинически значимых взаимодействий, но является субстратом OATP1B1: совместное применение с циклоспорином, лопинавиром/ритонавиром, гемфиброзилом требует ограничения дозы. Комбинация с антикоагулянтами (варфарином) при приёме обоих статинов требует контроля МНО.
¶Показания и выбор препарата
Показания к назначению обоих статинов идентичны: первичная и вторичная гиперхолестеринемия, профилактика сердечно-сосудистых событий у пациентов с факторами риска, вторичная профилактика после инфаркта или инсульта.
Практические соображения для выбора:
- Розувастатин предпочтительнее при необходимости максимального снижения ЛПНП, при сочетании с фибратами (кроме гемфиброзила), при терапии несколькими препаратами, метаболизируемыми через CYP3A4.
- Аторвастатин предпочтительнее при тяжёлой почечной недостаточности, при необходимости более гибкого дозирования (таблетки 10, 20, 40, 80 мг), при наличии множественных лекарственных взаимодействий, которые контролируются дозой.
¶Генерические препараты
Оба статина имеют доступные генерические версии, что существенно снижает стоимость длительной терапии. В России розувастатин и аторвастатин входят в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
¶Клинические рекомендации
Российские клинические рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (пересмотр 2020 года) рекомендуют назначение статинов в зависимости от целевого уровня ЛПНП, который определяется категорией риска пациента. Целевой уровень ЛПНП для пациентов с очень высоким риском — менее 1,4 ммоль/л (или снижение на 50 % от исходного). Достижение цели часто требует титрации дозы или комбинации статина с эзетимибом.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена профилактики атеросклероза» (Минздрав России, 2020)
- Рандомизированное исследование JUPITER (NEJM, 2008)
- Метаанализы Cochrane по сравнению статинов
- Инструкции по медицинскому применению препаратов розувастатина и аторвастатина