Ретроспондилолистез — смещение позвонка кзади¶

Ретроспондилолистез — это форма спондилолистеза, при которой верхний позвонок смещается относительно нижележащего не кпереди (антеролистез), а кзади, в направлении, обратном естественной физиологической направленности смещения. Явление относится к числу дегенеративно-деструктивных изменений позвоночника и чаще всего регистрируется в поясничном отделе, преимущественно на уровне L4–L5. По распространённости уступает антеролистезу и в клинической практике встречается значительно реже.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной ретроспондилолистеза считается дегенерация межпозвонкового диска и фасеточных (дузапетальных) суставов. С возрастом диск теряет влагу и упругость, снижается его высота, что меняет биомеханику задних отделов сегмента. Фасеточные суставы при этом принимают на себя повышенную нагрузку, подвергаются гипертрофии и деструкции, в результате чего утрачивается их способность удерживать позвонок в нормальном положении. Кзади позвонок удерживается в основном задними дугами, межсуставными частями и связочным аппаратом — разрушение этих структур приводит к смещению.

К числу факторов риска относят:

• возрастные дегенеративные изменения (основная группа пациентов — люди старше 50–60 лет);
• остеопороз и общее снижение плотности костной ткани;
• многократные микротравмы поясничного отдела;
• хирургические вмешательства на позвоночнике, в частности ламинэктомия, после которой задние стабилизирующие структуры оказываются ослабленными;
• врождённые особенности строения фасеточных суставов.

В отличие от спондилолистеза, обусловленного дефектом дуги (спондилолизом), ретроспондилолистез в подавляющем большинстве случаев носит дегенеративный характер и не связан с врождённым дефектом.

¶Классификация

Различают четыре степени ретроспондилолистеза, определяемые по проценту смещения тела позвонка относительно площади суставной поверхности нижележащего позвонка:

Степени III и IV в клинической практике встречаются редко, поскольку смещение такой величины обычно сопровождается выраженными неврологическими нарушениями и требует хирургического лечения.

¶Клиническая картина

Симптоматика определяется степенью смещения, состоянием нервных корешков и мышечным спазмом. Основные проявления:

• боль в поясничной области, усиливающаяся при разгибании и длительном стоянии, ослабевающая при сгибании (в отличие от стеноза, при котором сгибание может усиливать симптомы);
• иррадиация боли в ягодицу и нижнюю конечность по типу люмбоишиалгии;
• неврологический дефицит — онемение, парестезии, снижение силы мышц нижней конечности при компрессии корешков;
• на поздних стадиях — нарушения ходьбы, перемежающаяся хромота при стенозе позвоночного канала, который нередко сопутствует ретроспондилолистезу.

Диагностика основывается на рентгенографии поясничного отдела в боковой проекции, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. На снимках определяется смещение тела позвонка кзади, сужение позвоночного канала, гипертрофия фасеточных суставов, дегенеративные изменения дисков.

¶Лечение

Консервативная терапия включает ношение полужёсткого корсета, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, физиотерапию и лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышечного корсета. При неэффективности консервативных мер и выраженной неврологической симптоматике выполняется хирургическая стабилизация — спондилодез с использованием транспедикулярных систем фиксации, иногда в сочетании с декомпрессией нервных корешков.

¶Ретроспондилолистез у детей

У детей ретроспондилолистез описан преимущественно в связи с врождённой патологией или травмой. Описаны случаи после операций на задних отделах позвоночника, а также при системных заболеваниях соединительной ткани. В детском возрасте смещение чаще всего затрагивает уровень L5–S1 и требует отдельного подхода к лечению с учётом роста скелета.

¶История изучения

Термин «ретроспондилолистез» введён в клиническую практику для обозначения смещения позвонка кзади, описанного в рентгенологической литературе первой половины XX века. Систематическое изучение явления началось после распространения методов боковой рентгенографии поясничного отдела, позволивших визуализировать смещение. В российской ортопедической и нейрохирургической литературе явление описывается в трудах по дегенеративным заболеваниям позвоночника, в частности в работах, посвящённых стенозу позвоночного канала и нестабильности поясничного отдела.

Источники:

• Гуськов И. Л., Кожевников П. С. Дегенеративные заболевания позвоночника
• Родионова С. С., Кузьмин И. И. Спондилолистез: современные представления о диагностике и лечении
• Doherty J. G. Retrospondylolisthesis: a review of the literature
• Jacobs W. C. H. et al. Surgical treatment for degenerative spondylolisthesis
• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Дегенеративные заболевания позвоночника»