Ретробульбарный неврит зрительного нерва¶
Ретробульбарный неврит — воспалительное заболевание зрительного нерва, при котором патологический процесс локализуется в участке нерва, расположенном позади глазного яблока, вне пределов видимой при офтальмоскопии части диска. В отличие от папиллита (интрабульбарного неврита), при ретробульбарном неврите изменения на глазном дне в первые дни заболевания могут отсутствовать, что затрудняет раннюю диагностику. Заболевание относится к демиелинизирующим и воспалительным поражениям зрительного нерва и нередко выступает первым клиническим проявлением рассеянного склероза.
¶История изучения
Описание изолированного поражения зрительного нерва без видимых изменений диска встречается в неврологической литературе с XIX века. Термин «ретробульбарный неврит» закрепился после работ, посвящённых оптикомиелиту и рассеянному склерозу. В российской офтальмологии и неврологии значительный вклад в систематизацию диагностики и лечения оптических невритов внесли клинические школы, изучавшие связь поражения зрительного нерва с демиелинизирующими заболеваниями центральной нервной системы.
¶Причины
Этиология ретробульбарного неврита разнородна. Выделяют несколько групп причин:
- Демиелинизирующие заболевания. Наиболее частая связь — с рассеянным склерозом; ретробульбарный неврит нередко становится дебютом болезни.
- Инфекционные и постинфекционные факторы. Вирусные инфекции, нейроинфекции, синуситы, реже — бактериальные и грибковые поражения.
- Аутоиммунные и системные заболевания. Системная красная волчанка, саркоидоз, болезнь Бехчета и другие.
- Токсические и метаболические воздействия. Отравления метиловым спиртом, некоторые лекарственные препараты, дефицит витаминов группы B.
- Идиопатические формы, когда причину установить не удаётся.
¶Клиническая картина
Основной симптом — снижение остроты зрения, развивающееся обычно в течение нескольких часов или дней, чаще на одном глазу. Характерны следующие проявления:
- боль за глазом, усиливающаяся при движении глазного яблока;
- ощущение «пелены» или «затуманивания» перед глазом;
- нарушение цветовосприятия, особенно восприятия красного цвета;
- снижение контрастной чувствительности;
- феномен Утхоффа — ухудшение зрения при повышении температуры тела или после физической нагрузки.
Зрачковые реакции изменяются: наблюдается ослабление прямой реакции зрачка на свет при сохранной содружественной реакции (афферентный зрачковый дефект). При одностороннем процессе выявляется относительный афферентный дефект зрачка.
¶Диагностика
Диагностика строится на совокупности клинических, офтальмологических и инструментальных данных.
| Метод | Значение |
|---|---|
| Визиометрия | Выявляет снижение остроты зрения |
| Периметрия | Обнаруживает центральные скотомы |
| Офтальмоскопия | В ранние сроки диск не изменён; позже возможна атрофия |
| Исследование цветоощущения | Снижение восприятия красного |
| Зрительные вызванные потенциалы | Удлинение латентности и снижение амплитуды |
| Оптическая когерентная томография | Оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки |
| МРТ головного мозга | Выявление очагов демиелинизации |
Важное диагностическое значение имеет диссоциация между выраженным снижением зрительных функций и отсутствием изменений на глазном дне в начале болезни. Со временем, через несколько недель, может формироваться атрофия зрительного нерва, проявляющаяся побледнением диска.
¶Дифференциальная диагностика
Ретробульбарный неврит необходимо отличать от:
- ишемической оптической нейропатии (чаще у пожилых, с отёком диска);
- компрессионных поражений зрительного нерва (опухоли, аневризмы);
- токсических оптических нейропатий;
- наследственной оптической нейропатии Лебера;
- папиллита и застойного диска.
¶Лечение
Терапия зависит от установленной причины. При демиелинизирующей природе процесса применяются кортикостероиды в высоких дозах, в том числе пульс-терапия метилпреднизолоном, что ускоряет восстановление зрения. Обсуждается применение иммуномодулирующих препаратов при подтверждённом рассеянном склерозе. При инфекционной этиологии назначают противовирусные или антибактериальные средства. Дополнительно используют витамины группы B, препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный: зрение часто восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев, однако остаточные явления — нарушение цветовосприятия, снижение контрастной чувствительности — могут сохраняться.
¶Значение и прогноз
Ретробульбарный неврит рассматривается как клинически значимое состояние, поскольку в значительной части случаев предшествует развитию рассеянного склероза. Пациенты с перенесённым эпизодом нуждаются в неврологическом наблюдении и, при необходимости, в нейровизуализации для оценки риска демиелинизации. Своевременная диагностика и адекватная терапия позволяют уменьшить выраженность остаточных изменений зрительных функций.
Источники: руководства по офтальмологии и неврологии, клинические рекомендации по демиелинизирующим заболеваниям, материалы по нейроофтальмологии.