Рефрактерная головная боль: причины и тактика¶

Рефрактерная головная боль — состояние, при котором привычные обезболивающие средства не купируют приступ или дают недостаточный эффект. Термин не является самостоятельным диагнозом: он описывает ситуацию, когда пациент с уже установленным диагнозом (например, мигренью или головной болью напряжения) не получает облегчения от стандартной терапии. По данным Всемирной организации здравоохранения, головная боль входит в число десяти причин снижения работоспособности во всём мире; у части пациентов приступы становятся лекарственно-резистентными.

¶Основные причины неэффективности обезболивающих

¶Неправильный выбор препарата

Таблетка от головы работает лишь при своевременном приёме. Наиболее частая ошибка — поздний приём анальгетика: если выпить таблетку, когда боль уже достигла пика, сосудистый и воспалительный каскад запущен, и препарату сложнее его остановить. Для купирования приступа мигрени предназначены не обычные анальгетики, а специфические средства — триптаны (суматриптан, элетриптан) и, при тяжёлых формах, геотантагонисты.

¶Медикаментозно обусловленная головная боль

Приём обезболивающих чаще 10–15 дней в месяц (для комбинированных средств с кофеином или кодеином — чаще 10 дней) приводит к обратному эффекту: боль становится постоянной, а таблетки перестают помогать. Механизм связан с сенсибилизацией тригеминальной системы и снижением порога боли. Диагноз «головная боль, обусловленная чрезмерным употреблением лекарств» (МОГБ — medication overuse headache) ставится по международным критериям ICHD-3.

¶Другие причины

• Сосудистые: гипертонический криз, преходящие нарушения мозгового кровообращения, тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки.
• Вторичные: синусит, отит, дентогенные очаги, шейный остеохондроз с компрессией корешков.
• Неврологические: невралгия тройничного нерва — боль носит стреляющий характер, длится секунды–минуты, плохо снимается обычными анальгетиками.
• Внутричерепные: объёмные процессы, ликвородинамические нарушения — требуют исключения при «новой» или изменившейся по характеру боли.

¶Когда нужна срочная медицинская помощь

Так называемые «красные флаги» (red flags), при которых обращение к врачу необходимо без отлагательств:

• внезапная «громоподобная» боль, достигшая максимума за секунды;
• головная боль впервые возникла после 50 лет;
• боль сопровождается лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, сыпью, спутанностью сознания;
• очаговый неврологический дефицит — слабость в конечностях, нарушение речи, двоение в глазах;
• боль возникла после травмы головы;
• боль усиливается при перемене положения, кашле, чихании;
• у пациента с онкологическим заболеванием или иммунодефицитом.

При наличии любого из этих признаков самостоятельный приём таблеток не рекомендуется — требуется осмотр врача и, при подозрении на внутричерепную патологию, нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга).

¶Тактика при неэффективности таблеток

¶Коррекция острой терапии

Невролог подбирает альтернативу: при мигрени — триптан или НПВС в инъекционной форме; при головной боли напряжения — комбинация НПВС с миорелаксантом. Важно соблюдать правило «один препарат — одна таблетка»: приём двух-трёх анальгетиков одновременно повышает риск лекарственно-обусловленной головной боли.

¶Отмена избыточных анальгетиков

При подтверждённой МОГБ проводится детоксикационная терапия: анальгетики полностью отменяются (иногда под прикрытием внутривенных НПВС или кортикостероидов в стационаре). В первые 2–4 недели боль может усиливаться, затем, по данным исследований, у 50–70 % пациентов частота приступов снижается.

¶Профилактическая терапия

При 4 и более приступах в месяц назначаются препараты для ежедневного приёма: антидепрессанты (амитриптилин), противосудорожные (топирамат, вальпроаты), бета-блокаторы (пропранолол). С 2018 года в России зарегистрированы моноклональные антитела к белку CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб), применяемые для профилактики эпизодической и хронической мигрени.

¶Немедикаментозные методы

Биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая терапия, акупунктура, массаж шейно-воротниковой зоны, нормализация сна и режима труда — методы с доказанной эффективностью в составе комплексного лечения.

¶Рекомендации для пациента

Ведение дневника головной боли (дата, длительность, интенсивность по шкале 0–10, принятые препараты) позволяет врачу оценить паттерн и выявить лекарственную зависимость. Самостоятельное увеличение дозы анальгетика или частоты приёма без консультации невролога не рекомендуется: это усугубляет состояние и маскирует возможную вторичную причину боли.

Источники:

• Международная классификация головных болей, 3-е пересмотренное издание (ICHD-3), Всемирное общество головной боли.
• Клинические рекомендации «Головная боль напряжения» и «Мигрень», Министерство здравоохранения Российской Федерации.
• Данилов А. Б. «Головная боль напряжения: современные представления о диагностике и терапии», Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.
• Левин Ю. С. «Медикаментозно обусловленная головная боль», Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.
• Шестаков М. М. «Мигрень: современные подходы к лечению», Consilium Medicum.