Расстройство множественной личности¶
Расстройство множественной личности (РМЛ, ранее — «расщепление личности») — психическое расстройство, при котором у человека в сознании сосуществуют две и более устойчивые личности (альтер-личности), каждая со своим набором воспоминаний, поведенческими паттернами, чертами характера и, как правило, с собственным именем. Сопровождается периодической утратой контроля над поведением и провалами в памяти. В Международной классификации болезней МКБ-10 расстройство обозначено как «расстройство множественной личности» (код F44.81), в МКБ-11 — как «расстройство идентичности (идентификации)» (код 6B64). В американской классификации DSM-5 используется термин «диссоциативное расстройство идентичности» (Dissociative Identity Disorder, DID).
¶Этимология и терминология
Понятие «расщепление личности» (split personality) возникло в конце XIX века в работах французских и немецких психиатров. Термин отражал представление о том, что единая психическая жизнь человека распадается на отдельные, слабо связанные между собой системы. В XX веке термин «расщепление» был вытеснен понятием «диссоциация» — нарушением интеграции сознания, памяти, идентичности и восприятия. В современной психиатрии словосочетание «расщепление личности» считается устаревшим и не употребляется в клинических классификациях, хотя сохраняется в бытовой речи и популярной культуре.
¶История изучения
Первые описания случаев, похожих на расстройство множественной личности, относятся к концу XVIII — началу XIX века. В 1791 году французский врач Эбер Дюбурден описал случай женщины, у которой периодически менялись поведение и характер. В 1811 году появилось описание моряка Кристиана Миллена, у которого чередовались две личности. В 1838 году французский психиатр Жан-Этьен Доминик Эскироль впервые ввёл термин «двойная непроизвольная личность» (double folie non voluntaire).
Крупный вклад в изучение явления внёс американский психиатр Мортон Принс, опубликовавший в 1906 году монографию о пациентке Кристин Бьюкенен, у которой существовало несколько альтер-личностей. В 1954 году вышла книга Флоренса Райт «Я — пятеро», посвящённая случаю Сибилл Айзекс — женщины, у которой психотерапевт Корнелия Уилбур насчитал 16 альтер-личностей. Книга, основанная на реальной истории, получила огромную популярность и во многом сформировала представление широкой публики о расстройстве. В 1980 году расстройство было включено в третье издание DSM (DSM-III) под названием «расстройство множественной личности». В 1994 году в DSM-IV термин был заменён на «диссоциативное расстройство идентичности».
¶Клиническая картина
Ключевой признак расстройства — наличие двух и более альтер-личностей, которые периодически берут на себя контроль над поведением и восприятием. Каждая альтер-личность может иметь собственное имя, возраст, историю, манеру общения, предпочтения. Между альтер-личностями память, как правило, не переносится: одна не знает о событиях, пережитых другой, что приводит к «провалам в памяти».
Число альтер-личностей варьируется. В клинической литературе описаны случаи от двух до нескольких десятков. Средний показатель, по данным исследований, составляет около 10—16.
Дополнительные проявления включают:
- деперсонализацию (ощущение нереальности собственного «я»);
- дереализацию (ощущение нереальности окружающего мира);
- самоповреждающее поведение и суицидальные попытки (наблюдаются у значительной части пациентов);
- сопутствующие расстройства: депрессия, тревожные расстройства, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства пищевого поведения;
- соматические жалобы без органической основы.
¶Этиология и патогенез
Современные исследования указывают на связь расстройства с тяжёлой детской травмой, прежде всего с физическим и сексуальным насилием. Согласно теории диссоциации, в условиях хронической травмы психика ребёнка, неспособная интегрировать травмирующий опыт, «расщепляет» его, формируя отдельные системы идентичности. Расстройство рассматривается как极端ная форма копинг-механизма.
Биологические исследования выявили у пациентов с РМЛ отличия в активности отдельных участков мозга, а также нарушения в системе регуляции стресса (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось). Однако специфических биомаркеров расстройства не обнаружено.
¶Диагностика
Диагностика основывается на клиническом интервью, стандартизированных опросниках диссоциации (например, шкале диссоциации МПИ) и исключении других состояний: шизофрении, биполярного расстройства, эпилепсии, пограничного расстройства личности, синдрома Гийена — Барре и других. Диагностические критерии DSM-5 включают: наличие двух и более личностей или состояний идентичности; повторяющиеся провалы в памяти; симптомы не связаны с употреблением веществ или соматическим заболеванием; симптомы не объясняются культурной или религиозной практикой.
¶Лечение
Основной метод лечения — психотерапия, направленная на интеграцию альтер-личностей и переработку травматического опыта. Используются когнитивно-поведенческая терапия, терапия, ориентированная на травму, и методики десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR). Фармакотерапия применяется симптоматически: антидепрессанты (СИОЗС), стабилизаторы настроения, анксиолитики. Средства от самого расстройства не существуют.
Прогноз изучен недостаточно. По данным ряда исследований, у части пациентов на фоне длительной терапии наблюдается уменьшение числа альтер-личностей и их интеграция, у других — хроническое течение.
¶Критика концепции
Концепция расстройства множественной личности неоднократно подвергалась критике. Психиатр Питер Райкрофт и другие исследователи указывали на роль внушения и социального внедрения в формировании альтер-личностей, в том числе в ходе психотерапии. Высказывались предположения о ятрогенной природе части случаев. Другие специалисты считают, что критика преувеличена и расстройство имеет реальную нозологическую основу.
¶Распространённость
По различным оценкам, расстройство диагностируется у 1—3 % психиатрических пациентов и примерно у 0,01—0,1 % населения. Женщины составляют примерно 90 % диагностированных случаев, что, по мнению ряда исследователей, связано с более высокой частотой сексуального насилия в детстве.
¶В популярной культуре
Расстройство множественной личности многократно изображалось в кино и литературе. Наиболее известные примеры — фильмы «Три лица Евы» (1957), «Сибилл» (1976), «Игры разума» (2002, о математике Джоне Нэше, хотя в нём показана шизофрения), «Split» (2016, реж. М. Найт Шамалан), сериал «Миллион мелких вещей». Образ «расщеплённой» личности стал одним из устойчивых сюжетных клише триллеров и хорроров.
¶История в России
В отечественной психиатрии расстройство изучалось с середины XX века. В МКБ-10, принятой в России в 1999 году, оно отнесено к диссоциативным (конверсионным) расстройствам (блок F44). В клинической практике в России диагноз ставится относительно редко; ряд отечественных специалистов исторически относил подобные состояния к истерическому кругу расстройств.