Рак лёгкого¶

Рак лёгкого — это злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальной ткани лёгких. Является одним из наиболее распространённых и смертоносных онкологических заболеваний в мире. В структуре заболеваемости и смертности от рака у мужчин занимает первое место, у женщин — второе (после рака молочной железы). Основной причиной развития рака лёгкого считается курение табака, включая пассивное.

¶Этиология и факторы риска

Развитие рака лёгкого связано с накоплением мутаций в ДНК клеток лёгочного эпителия. Ключевые факторы, способствующие этому процессу:

• Табакокурение: Ответственно за 80–90 % всех случаев заболевания. Риск прямо пропорционален стажу курения и количеству выкуриваемых сигарет. В табачном дыме содержится более 70 канцерогенов. Пассивное курение также повышает риск на 20–30 %.
• Профессиональные вредности: Контакт с асбестом, радоном, мышьяком, хромом, никелем, кадмием, полициклическими ароматическими углеводородами (например, в коксохимическом производстве).
• Загрязнение окружающей среды: Выхлопные газы, промышленные выбросы, особенно в крупных городах. Радон в почве и строительных материалах является второй по значимости причиной после курения.
• Генетическая предрасположенность: Наличие рака лёгкого у близких родственников, а также некоторые генетические полиморфизмы, связанные с метаболизмом канцерогенов.
• Хронические заболевания лёгких: Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), туберкулёз, фиброз лёгких.
• Ионизирующее излучение: Лучевая терапия на область грудной клетки по поводу других заболеваний.

¶Классификация

Рак лёгкого классифицируют по нескольким признакам.

¶Гистологическая классификация (по типу клеток)

Выделяют две основные группы, которые принципиально различаются по тактике лечения и прогнозу:

• Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ): Агрессивная форма, быстро растёт и рано метастазирует. Составляет 10–15 % случаев. Почти всегда связан с курением. Чувствителен к химиотерапии и лучевой терапии, но часто рецидивирует.
• Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ): Более распространённая группа (85–90 %). Включает несколько подтипов:
• Аденокарцинома: Наиболее частый тип НМРЛ (около 40 %). Часто встречается у некурящих и женщин. Растёт медленнее, склонна к метастазированию в плевру и лимфоузлы.
• Плоскоклеточный рак: Составляет 25–30 %. Чаще возникает в центральных отделах лёгкого, склонен к распаду и кровотечениям.
• Крупноклеточный рак: Редкий подтип (10–15 %), с быстрым ростом и плохим прогнозом.
• Аденоквамозный, саркоматоидный и другие: Редкие варианты.

¶Клинико-анатомическая классификация (по локализации)

• Центральный рак: Поражает главные, долевые и сегментарные бронхи. Проявляется рано (кашель, кровохарканье).
• Периферический рак: Развивается в мелких бронхах, бронхиолах и альвеолах. Долгое время протекает бессимптомно, выявляется случайно при рентгенографии.
• Атипичные формы: Рак верхушки лёгкого (синдром Панкоста), медиастинальная форма, милиарный карциноматоз.

¶Стадирование (TNM-классификация)

Международная система TNM (Tumor, Node, Metastasis) описывает распространённость процесса:

• T (Tumor): Размер и инвазия первичной опухоли (от T0 до T4).
• N (Node): Поражение регионарных лимфатических узлов (от N0 до N3).
• M (Metastasis): Наличие отдалённых метастазов (M0 — нет, M1 — есть).

На основе TNM выделяют стадии от I (ранняя, локализованная) до IV (распространённая, с метастазами).

¶Клиническая картина и симптомы

Симптомы рака лёгкого неспецифичны и часто появляются на поздних стадиях. Выделяют три группы проявлений:

• Лёгочные симптомы:
• Кашель (сухой или с мокротой, упорный).
• Кровохарканье (прожилки крови в мокроте).
• Одышка.
• Боль в грудной клетке (часто тупая, ноющая).
• Повторные пневмонии или бронхиты в одном и том же участке лёгкого.
• Внелёгочные симптомы (связанные с метастазами или паранеопластическими синдромами):
• Общая слабость, потеря веса, лихорадка.
• Осиплость голоса (сдавление возвратного нерва).
• Отёк лица и шеи (синдром верхней полой вены).
• Боль в костях, патологические переломы.
• Неврологические нарушения (головная боль, судороги) — при метастазах в головной мозг.
• Паранеопластические синдромы: Гормональные и метаболические нарушения, вызванные продуктами опухоли (например, синдром Кушинга, гиперкальциемия, гинекомастия).

¶Диагностика

Диагностика рака лёгкого включает несколько этапов:

1. Скрининг: Для групп высокого риска (курильщики старше 50 лет) рекомендуется низкодозная компьютерная томография (НДКТ) грудной клетки. Позволяет выявить опухоль на ранней стадии.
2. Лучевые методы:

• Рентгенография грудной клетки (первичный метод, но малочувствителен для ранних стадий).
• Компьютерная томография (КТ) — основной метод уточняющей диагностики.
• ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография) — для оценки метастазирования.
• МРТ (магнитно-резонансная томография) — для оценки метастазов в головной мозг.

1. Морфологическая верификация (обязательна):

• Бронхоскопия с биопсией (при центральном раке).
• Трансторакальная пункционная биопсия под контролем КТ (при периферическом раке).
• Торакоскопия (видеоассистированная, ВАТС).
• Цитологическое исследование мокроты или плевральной жидкости.

1. Молекулярно-генетическое тестирование: Для НМРЛ обязательно определение мутаций в генах EGFR, ALK, ROS1, BRAF, а также уровня PD-L1. Это необходимо для выбора таргетной терапии и иммунотерапии.

¶Лечение

Выбор метода лечения зависит от гистологического типа, стадии, молекулярного профиля и общего состояния пациента.

¶Хирургическое лечение

Применяется при I–III стадиях НМРЛ. Виды операций: лобэктомия (удаление доли лёгкого), пневмонэктомия (удаление всего лёгкого), сегментэктомия. При МРЛ хирургия используется редко, только на самых ранних стадиях.

¶Лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия: Используется как самостоятельный метод при неоперабельных формах, в комбинации с химиотерапией, а также для паллиативного лечения метастазов (например, в кости или головной мозг).
• Стереотаксическая лучевая терапия (SBRT): Высокодозное облучение небольших опухолей, альтернатива операции для пациентов с противопоказаниями.

¶Лекарственная терапия

• Химиотерапия: Основной метод лечения МРЛ и распространённого НМРЛ. Используются комбинации препаратов платины (цисплатин, карбоплатин) с другими цитостатиками.
• Таргетная терапия: Назначается при наличии определённых мутаций (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, RET, MET, NTRK). Препараты (гефитиниб, эрлотиниб, алектиниб, кризотиниб и др.) блокируют рост опухоли, вызывая мутации. Эффективны, но со временем развивается резистентность.
• Иммунотерапия (ингибиторы иммунных контрольных точек): Блокирует механизмы уклонения опухоли от иммунной системы. Препараты (пембролизумаб, ниволумаб, атезолизумаб, дурвалумаб) применяются как в первой линии, так и при прогрессировании. Эффективность коррелирует с уровнем PD-L1.

¶Комбинированные подходы

Наиболее эффективны при местнораспространённых формах (III стадия): химиолучевая терапия, а затем иммунотерапия (консолидация). При IV стадии — комбинация химиотерапии с иммунотерапией или таргетной терапией.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз при раке лёгкого остаётся одним из самых неблагоприятных среди онкозаболеваний. Пятилетняя выживаемость при всех стадиях составляет около 15–20 %. При I стадии она достигает 70–80 %, при IV стадии — менее 5 %.

Основные методы профилактики:

• Отказ от курения (активного и пассивного).
• Устранение профессиональных вредностей (использование средств защиты, вентиляция).
• Контроль уровня радона в жилых помещениях.
• Скрининг (НДКТ) для групп риска.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Рак лёгкого» (2024). Минздрав РФ.
• Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М., 2024.
• WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. 5th ed. Lyon: IARC, 2021.
• NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer. Version 3.2024.
• «Рак лёгкого: руководство для врачей» / Под ред. М.И. Давыдова, Б.Е. Полоцкого. М., 2022.