Радиотерапия в онкологии¶

Радиотерапия в онкологии (лучевая терапия) — метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующего излучения, направленного на разрушение опухолевых клеток. Вместе с хирургическим вмешательством и химиотерапией относится к трём основным методам онкологического лечения. В России методика регламентируется приказами Минздрава и клиническими рекомендациями Российского общества онкологов.

¶Принцип действия

Ионизирующее излучение вызывает в клетках ДНК-повреждения — преимущественно разрывы двухцепочечной нити, которые опухолевая клетка не способна корректно восстановить, и она погибает при попытке деления. Основной механизм — гибель клеток в результате нарушения репликации ДНК.

Ключевое различие между опухолевой и нормальной тканью — скорость деления и эффективность систем восстановления. Опухолевые клетки делятся чаще и имеют более слабые механизмы репарации, поэтому более чувствительны к излучению. Однако и здоровые ткани тоже повреждаются, что определяет побочные эффекты метода.

¶Виды лучевой терапии

По способу доставки излучения различают:

• Дистанционную (внешнюю) лучевую терапию — источник излучения расположен вне тела пациента. Наиболее распространённый вариант.
• Брахитерапию — источник излучения (радиоактивный изотоп) вводится непосредственно в опухоль или рядом с ней в виде капсул, зондов или жидких растворов.
• Радионуклидную терапию — радиоактивное вещество вводится внутривенно или перорально, избирательно накапливаясь в определённых тканях (например, радиойодотерапия при раке щитовидной железы).

По назначению в лечебном процессе выделяют:

• Неоадъювантную — до операции для уменьшения опухоли;
• Адъювантную — после операции для уничтожения оставшихся клеток;
• Радикальную — как основной метод лечения;
• Паллиативную — для облегчения симптомов (боли, кровотечений, компрессии).

¶Используемые виды излучения

В современной онкологии применяются:

• Фотонное излучение (рентгеновское высокой энергии, гамма-излучение) — традиционный вариант, используется линейными ускорителями.
• Протонная терапия — пучок протонов, обладающий свойством браговского пика: максимальная доза высвобождается на заданной глубине, что снижает нагрузку на окружающие ткани. Применяется преимущественно в педиатрии и при опухолях основания черепа, глаза, спинного мозга.
• Ионная (углеродная) терапия — экспериментальный и частично внедрённый метод, использующий ионы углерода.

¶Методы планирования

Современная лучевая терапия основана на компьютерном планировании. Перед курсом проводится КТ-или МРТ-сканирование, на основе которого создаётся трёхмерная модель опухоли и окружающих органов. Радиотерапевт определяет зоны облучения (мишени) и распределение дозы.

Основные технологии:

• 3D-конформная лучевая терапия (3D-CRT) — пучки формируются по контуру опухоли.
• IMRT (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) — интенсивность пучка варьируется в пределах одного поля, что позволяет обходить критические органы.
• IGRT (лучевая терапия с визуальным контролем) — изображение получается непосредственно перед сеансом, что корректирует позицию.
• SBRT / SRS (стереотаксическая радиохирургия) — подача высоких фракционных доз малым числом сеансов, особенно при метастазах в мозг и опухолях лёгкого.
• VMAT — вращательное облучение с изменением параметров пучка.

¶Побочные эффекты

Разделяются на ранние (во время и вскоре после курса) и поздние. Ранние связаны с повреждением быстро делящихся клеток: кожная реакция в зоне облучения, мукозит (воспаление слизистых), тошнота (при облучении брюшной полости), утомляемость, угнетение кроветворения при облучении больших объёмов.

Поздние эффекты развиваются через месяцы и годы: фиброз (замещение ткани соединительной), лимфедема, сухость слизистых, редко — вторичные злокачественные опухоли. Риск зависит от облучённого объёма, суммарной дозы и индивидуальной чувствительности.

¶Ограничения и противопоказания

Абсолютных противопоказаний немного: беремность (кроме случаев, когда риск для матери превышает риск для плода), некоторые наследственные синдромы с повышенной радиочувствительностью (например, синдром атаксии-телеангиэктазии).

Относительные: тяжёлое общее состояние, лейкопения, предшествующее облучение той же зоны в пределах допустимой кумулятивной дозы, наличие карликовых имплантатов из металла в зоне облучения.

¶Радиотерапия в России

В России лучевая терапия развивается на базе онкологических диспансеров и федеральных центров. Крупнейшие центры — НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина, НМИЦ радиологии им. А. М. Прохорова, ЛИТ (Логопедический институт терапии) в Санкт-Петербурге. В стране работают установки для протонной терапии — в Дубне (протонный центр) и в НИИ онкологии в Санкт-Петербурге.

Национальный проект «Здравоохранение» предусматривает модернизацию радиотерапевтического оборудования и расширение сети центров лучевой терапии, в том числе в регионах.

¶Историческая справка

Первые попытки лечения опухолей рентгеновскими лучами относятся к 1890-м годам — вскоре после открытия рентгеновского излучения (1895) и радиоактивности (1898). К 1920-м годам лучевая терапия оформилась как самостоятельная медицинская специальность. В СССР развитие радиотерапии шло в рамках сети онкологических диспансеров, созданных с 1920-х годов; в 1932 году был открыт Рентгенорадиологический институт (ныне НМИЦ радиологии).