Пункционная биопсия костного мозга¶
Пункционная биопсия костного мозга (ПКМ, пункция костного мозга) — инвазивная медицинская процедура, заключающаяся в проколе губчатого вещества кости и заборе образца костного мозга для морфологического, цитохимического, иммунофенотипического и цитогенетического исследования. Относится к базовым методам гематологической диагностики и позволяет верифицировать заболевания системы крови — от анемий и миелодиспластических синдромов до лейкозов и лимфом.
¶Показания
Пункция костного мозга выполняется при подозрении на заболевания гемопоэза, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Основные показания:
- необъяснимые цитопении (тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения);
- анемии неясного генеза;
- подозрение на острый лейкоз, миелодиспластический синдром, миелопролиферативные заболевания;
- болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы (для стадирования);
- мониторинг остаточной болезни при лейкозах;
- подозрение на болезнь накопления (болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика);
- подозрение на гемохроматоз, миеломную болезнь;
- оценка метастатического поражения костного мозга.
¶Противопоказания
Абсолютным противопоказанием является тяжёлая коагулопатия с неконтролируемым кровотечением. Относительные противопоказания: выраженная тромбоцитопения (обычно ниже 20×10⁹/л), острый инфаркт миокарда, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы. При тромбоцитопении перед процедурой может проводиться трансфузия тромбоцитарной массы.
¶Техника выполнения
Забор костного мозга традиционно производится из задней верхней подвздошной кости (место Кристиансена) или из грудины (в передней трети грудины, у детей — чаще из большеберцовой кости). Используется специальная игла Кассирского с мандреном.
Порядок действий:
- Обработка кожи антисептиком, местная анестезия лидокаином с обезболиванием надкостницы.
- Прокол кортикального слоя кости с ощущением «провала».
- Аспирация 0,2–0,5 мл красного костного мозга в шприц для цитологического исследования.
- Забор столбика губчатого вещества (trepanobiopsy) длиной 1,5–2 см для гистологического исследования — при необходимости.
- Извлечение иглы, наложение давящей повязки.
Процедура занимает 10–15 минут. Местная анестезия обеспечивает достаточный уровень обезболивания, общая анестезия требуется редко — преимущественно детям.
¶Морфологическая оценка
Полученный материал исследуется по ряду параметров:
- Клеточность мазка — соотношение паренхиматозных и жировых клеток (норма для взрослых — 40–60 %).
- Миелограмма — процентное содержание клеточных элементов по линиям: миелобласты, промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, эритробласты, мегакариоциты.
- Соотношение миелоидного и эритроидного ростков (М:Э, норма 2:1–4:1).
- Оценка мегакариоцитов — количество, размер, фрагментация ядер.
- Наличие метастатических клеток, гранулём, некроза.
При подозрении на лейкоз дополнительно выполняется иммунофенотипирование методом проточной цитометрии, цитохимические реакции (на пероксидазу, неспецифическую эстеразу, ШИК-реакция), цитогенетический анализ и молекулярно-генетические исследования (FISH, ПЦР).
¶Осложнения
Пункция костного мозга относится к малотравматичным процедурам. Возможные осложнения:
- боль в месте прокола в течение 1–3 суток (самое частое осложнение);
- гематома;
- инфицирование (крайне редко);
- кровотечение — в основном у пациентов с нарушениями свёртывания;
- пневмоторакс — при пункции грудины (редко).
Тяжёлые осложнения регистрируются менее чем в 1 % случаев.
¶Пункция костного мозга и трепанобиопсия
Часто процедуры объединяют под термином «пункция», однако это разные методы. Пункция даёт аспират — жидкий материал, пригодный для мазков. Трепанобиопсия («трепанация») позволяет получить столбик ткани, сохраняющий архитектонику костного мозга, что критически важно при фиброзе, метастазах, лимфомах и миелодисплазии. В современной гематологической практике оптимальным считается комбинированный забор.
¶Пункция костного мозга у детей
У детей до 1–2 лет забор чаще производится из проксимального отдела большеберцовой кости под общей анестезией. С 2–3 лет возможно выполнение из подвздошной кости. Показания и интерпретация результатов аналогичны взрослой практике.
¶Значение метода
Пункция костного мозга остаётся «золотым стандартом» диагностики лейкозов, лимфом с костномозговым поражением, миелодиспластических синдромов и ряда наследственных заболеваний. Несмотря на развитие визуализирующих методов и анализов периферической крови, ни один альтернативный метод не обеспечивает столько информации о состоянии кроветворения. В онкогематологии результаты пункции определяют тактику лечения, объём трансплантации костного мозга и прогноз заболевания.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России по диагностике и лечению заболеваний системы крови
- Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына
- Гематологические исследования: учебное пособие для врачей