Псориаз: причины и механизмы возникновения¶

Псориаз — хроническое воспалительное заболевание кожи аутоиммунной природы, при котором кератиноциты размножаются в несколько раз быстрее нормы, образуя характерные шелушащиеся бляшки. По данным различных исследований, болезнь затрагивает от 1 до 3 % населения планеты; в России распространённость оценивается примерно в 0,5–1 %. Заболевание начинается в любом возрасте, но пик первых проявлений приходится на 15–25 лет и 50–60 лет.

¶Генетическая предрасположенность

Основной фактор риска — наследственность. Псориаз относится к полигенным заболеваниям: в его развитии участвует множество генов, каждый из которых вносит небольшой вклад. Установлено, что при наличии болезни у одного из родителей риск для ребёнка составляет около 10–15 %, а при заболевании обоих родителей возрастает до 50–60 %.

Наиболее изучен участок 6p21.3 хромосомы 6, где расположен ген PSORS1. Он включает ряд вариантов генов главного комплекса гистосовместимости (HLA), в частности аллели HLA-C06:02, HLA-B57 и HLA-B*38. Эти аллели ассоциированы с ранним началом болезни и её тяжёлым течением. Помимо PSORS1, идентифицированы другие локусы — PSORS2–PSORS9, а также десятки генов, выявленных в геномных ассоциативных исследованиях (GWAS): IL23R, IL12B, TNFAIP3, NFκB-путь и другие. Большинство из них регулируют иммунный ответ и воспаление.

¶Иммунопатогенез

Современная модель развития псориаза строится на концепции «порочного круга» между врождённым и адаптивным иммунитетом. Триггером запуска каскада служит активация дендритных клеток кожи, которые начинают продуцировать интерлейкины IL-23 и IL-12. IL-23 стимулирует дифференцировку и поддержку Т-клеток Th17 — основных эффекторов псориатического воспаления. Th17-клетки и γδ-Т-клетки выделяют IL-17A, IL-17F и IL-22, которые, действуя на кератиноциты, вызывают их пролиферацию и продукцию хемокинов, привлекающих новые иммунные клетки.

Параллельно активируются клетки врождённого иммунитета: нейтрофилы формируют микроабсцессы Мунро в роговом слое эпидермиса, а естественные киллеры и мастоциты усиливают воспаление. Кератиноциты при этом теряют нормальную дифференцировку: роговой слой утолщается (акантоз), шиповатый слой разрастается, зернистый слой становится неровным.

¶Внешние триггеры

У генетически предрасположенных людей болезнь провоцируют внешние и внутренние факторы:

• Стресс. Психоэмоциональное перенапряжение — один из самых частых триггеров обострений. Кортизол и катехоламины влияют на функцию Т-клеток и барьерную функцию кожи.
• Травмы кожи (феномен Кёбнера). Повреждения — царапины, ожоги, хирургические швы, расчёсы — могут спровоцировать появление бляшек на месте травмы через 1–3 недели.
• Инфекции. Стрептококковая инфекция, особенно ангина и фарингит, вызывает каплевидный псориаз у детей и подростков. Механизм связан с молекулярной мимикрией между стрептококковыми антигенами и белками кожи.
• Медикаменты. Бета-блокаторы, литий, ингибиторы АПФ, противомалярийные препараты и НПВП могут вызывать обострение или дебют болезни.
• Алкоголь и курение. Эпидемиологические исследования показывают повышенный риск псориаза у курящих и злоупотребляющих алкоголем.
• Ожирение. Жировая ткань секретирует провоспалительные адипокины (лептин, TNF-α, IL-6), поддерживающие воспаление. Индекс массы тела выше 30 увеличивает риск заболевания примерно в 2 раза.
• Сезонность и климат. Обострения чаще приходятся на зимние месяцы; ультрафиолетовое излучение солнца, наоборот, оказывает терапевтический эффект.

¶Клинические формы

В зависимости от морфологии элементов и течения выделяют:

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании осмотра. Подтверждением служат классические признаки: стеариновое пятно, терминальная плёнка и точечное кровотечение (симптомы Ауспитца). При сомнениях проводится биопсия кожи. Специфических лабораторных маркеров псориаза не существует; анализы крови нужны для оценки активности воспаления и перед назначением системной терапии.

¶Современные представления о лечении

Лечение подбирается в зависимости от площади поражения и тяжести. Лёгкие формы контролируют топическими средствами — кортикостероидами, аналогами витамина D3, ингибиторами кальциневрина. При среднетяжёлом течении применяют фототерапию (УФБ, узковолновое УФ-излучение) и системные препараты — метотрексат, ацитретин, циклоспорин. Ключевой прорыв произошёл с появлением биологических агентов: моноклональных антител против TNF-α, IL-17, IL-23 и IL-12/23. Эти препараты воздействуют на конкретные звенья иммунопатогенеза и позволяют достигать стойкой ремиссии.

Псориаз нельзя вылечить полностью, но современная терапия позволяет контролировать симптомы и предотвращать развитие сопутствующих осложнений — сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и депрессии, частота которых среди пациентов повышена.

¶Исторические сведения

Псориаз известен с античности: описания, сходные с болезнью, встречаются у Гиппократа (V–IV вв. до н. э.), Цельса и Галена. Термин «псориаз» происходит от греческого ψωρίασις — «зуд, чесотка». В 1841 году австрийский дерматолог Фердинанд фон Гебра впервые чётко отделил псориаз от других кожных заболеваний. В 1971 году Джозеф Кульковский предложил классификацию форм, а в 1978-м — термин «псориатическая артропатия».