Протромбиновое время¶

Протромбиновое время — лабораторный показатель свёртываемости крови, отражающий время образования сгустка фибрина в плазме после добавления к ней тканевого тромбопластина и ионов кальция. Является одним из базовых тестов гемостазиограммы (коагулограммы) и используется для оценки так называемого «внешнего пути» свёртывания крови. Вместе с показателями МНО (международное нормализованное отношение) и протромбиновым индексом протромбиновое время входит в стандартный набор анализов при подготовке к операциям, беременности, контроле антикоагулянтной терапии и диагностике заболеваний печени.

¶Физиологическая основа

Свёртывание крови представляет собой каскад ферментативных реакций, в ходе которых растворимый белок плазмы фибриноген превращается в нерастворимую фибриновую сеть. Выделяют два основных механизма запуска каскада: внутренний (контактный) путь, активируемый повреждением сосудистой стенки и контактом крови с коллагеном, и внешний путь, активируемый тканевым фактором, который высвобождается из повреждённых клеток.

Протромбиновое время оценивает именно внешний путь, а также общие (финальные) этапы каскада. В ходе реакции происходит ряд последовательных превращений:

1. Тканевой фактор связывается с фактором VII, формируя активированный комплекс.
2. Комплекс активирует фактор X, который в паре с фактором V преобразует протромбин (фактор II) в тромбин.
3. Тромбин катализирует превращение фибриногена в фибрин, стабилизированный фактором XIII.

Таким образом, протромбиновое время зависит от концентрации и функциональной активности факторов II, V, VII и X, а также фибриногена и от наличия естественных антикоагулянтов. Витамин К играет ключевую роль в синтезе факторов II, VII, IX и X в печени, поэтому его дефицит или блокада витамин-К-зависимых факторов напрямую влияет на результат теста.

¶Методика проведения

Для исследования используется венозная кровь, которую собирают в пробирку с антикоагулянтом (обычно цитрат натрия). Плазму центрифугируют и помещают в термостат при температуре 37 °C. Затем в образец последовательно добавляют:

• тканевой тромбопластин (реагент, содержащий тканевой фактор);
• ионы кальция (хлорид кальция), нейтрализующие действие цитрата.

Секундомер фиксирует время от момента добавления кальция до образования видимого сгустка. Результат выражается в секундах. Существует также модификация теста по Квику, в которой протромбиновое время выражают в процентах относительно нормальной плазмы; именно этот показатель чаще всего называют «протромбином по Квику».

¶Нормальные значения

Референсные значения зависят от лаборатории и применяемого реагента, поэтому при интерпретации важно ориентироваться на норму конкретного учреждения. Обобщённые ориентиры для здорового взрослого человека:

У новорождённых протромбиновое время физиологически удлинено и к концу первой недели жизни приближается к норме взрослого.

¶Показания к назначению

Анализ на протромбиновое время назначают в следующих ситуациях:

• подготовка к хирургическим вмешательствам и инвазивным процедурам;
• контроль терапии непрямыми антикоагулянтами (варфарином и его аналогами);
• подозрение на дефицит витамина К, заболевания печени, геморрагические диатезы;
• обследование пациентов с кровотечениями или, наоборот, склонностью к тромбозам;
• донорский скрининг и общая оценка гемостаза перед госпитализацией;
• мониторинг состояния беременных при риске акушерских осложнений.

¶Отклонения от нормы

¶Удлинение протромбинового времени

Удлинение показателя свидетельствует о замедлении свёртывания и может быть связано с:

• приёмом варфарина и других антикоагулянтов;
• дефицитом витамина К (приём антибиотиков, нарушение всасывания, несбалансированное питание);
• заболеваниями печени (гепатит, цирроз), при которых снижается синтез свёртывающих факторов;
• наследственными дефицитами факторов II, V, VII, X или фибриногена;
• ДВС-синдромом (диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием);
• наличием ингибиторов свёртывания в плазме.

¶Укорочение протромбинового времени

Сокращение показателя встречается реже и указывает на гиперкоагуляцию. Возможные причины:

• повышенный уровень фактора VIII и других прокоагулянтов;
• приём гормональных контрацептивов;
• ранние стадии тромбозов;
• полицитемия (повышенное содержание эритроцитов).

¶Протромбиновое время и МНО

В 1980-х годах Всемирная организация здравоохранения предложила систему МНО для стандартизации результатов теста на протромбиновое время. Разные лаборатории используют тромбопластины с различной чувствительностью к фактору VII, из-за чего одно и то же состояние пациента давало разные цифры. МНО устраняет эту проблему: показатель рассчитывают по формуле, учитывающей международный показатель чувствительности реагента. Именно МНО является целевым ориентиром при лечении варфарином (обычно 2,0–3,0 для большинства показаний).

¶Интерпретация результатов

Одиночное протромбиновое время имеет ограниченную диагностическую ценность без учёта клинической картины. Врач оценивает его в комплексе с другими показателями коагулограммы — частичным тромбопластиновым временем, уровнем фибриногена, тромбоцитами, а также с данными анамнеза и лекарственной терапии пациента. При необходимости назначают уточняющие тесты: определение отдельных факторов свёртывания, уровень D-димера, фибринолитическую активность.

¶Историческая справка

Метод определения протромбинового времени был предложен в 1935 году норвежским физиологом Арне Тибором де Фаркашем (Arne T. de Fåhræus) и независимо развит рядом исследователей в 1930–1940-х годах. В 1940-х годах тест стал основой для разработки пероральных антикоагулянтов, а в 1980-х — для внедрения системы МНО. В России протромбиновое время входит в стандартный перечень лабораторных исследований, утверждаемый Министерством здравоохранения, и выполняется в большинстве клинико-диагностических лабораторий.

¶Источники

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по лабораторной диагностике нарушений гемостаза.
• Справочник «Нормы лабораторных исследований» (ред. Мазнев Н. И.).
• Практическое руководство по лабораторной гематологии (под ред. Козинского Т. Н.).
• Материалы Всемирной организации здравоохранения по стандартизации системы МНО.