Пролежни: классификация, лечение и профилактика¶
Пролежни — это участки некроза (омертвения) мягких тканей, развивающиеся при длительном давлении на ткани, чаще всего в области костных выступов. Патология возникает у пациентов с ограниченной подвижностью: лежачих больных, людей после инсультов, травм позвоночника, при коматозных состояниях. По данным медицинской статистики, пролежни формируются у 20–30 % лежачих пациентов, а при отсутствии ухода их частота возрастает до 60 %. Основные зоны риска — крестец, ягодицы, лопатки, затылок, пятки, лодыжки, ушные раковины.
¶Механизм развития
Основная причина пролежней — длительное давление, превышающее капиллярное (около 32 мм рт. ст.), что приводит к ишемии тканей. Давление усиливается при трении и сдвиге (сдвиговых силах), например при перемещении пациента в постели. Немаловажную роль играют влажность (пот, недержание мочи, кала), которая размягчает кожу и повышает её уязвимость. К дополнительным факторам риска относят плохое питание (гипопротеинемия), обезвоживание, нарушение иннервации тканей, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология), курение.
¶Классификация по стадиям
В клинической практике используется классификация Национальной пролежневой ассоциации (NPUAP/EPUAP), выделяющая четыре стадии:
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I | Несбываемая эритема (покраснение) на неповреждённой коже; при надавливании краснота не бледнеет |
| II | Частичная потеря толщины кожи: пузыри, открытая или сомкнувшаяся раневая поверхность с бледно-розовым дном |
| III | Полная потеря толщины кожи; виден подкожный жир, возможен некроз, подрытые края, карманы |
| IV | Полная потеря толщины тканей с обнажением кости, сухожилий, мышц; часто сопровождается остеомиелитом |
| Недифференцируемая | Полная потеря толщины тканей, глубина не определена (основание покрыто струпом или гнойным налётом) |
¶Лечение пролежней
¶Общие принципы
Лечение начинается с устранения причины: полного снятия давления на поражённую область. Пациента переводят на специальные противопролежневые матрасы (пневматические, водные, с системой переменного давления), организуют регулярную смену положения каждые 2–3 часа. Обязательна коррекция питания — белок в рационе должен составлять не менее 1,5 г на кг массы тела в сутки, дополнительно назначают витамины А, С, цинк.
¶Обработка раневой поверхности
На I стадии достаточно устранения давления, массажа вокруг зоны (не по самой ране), использования защитных пленок и подушечек. На II–IV стадиях показаны регулярные перевязки:
- Очищение раны. Промывание физиологическим раствором или антисептиками (хлоргексидин, повидон-йод). Механическая очистка (только по назначению врача) при наличии некротических тканей.
- Удаление некроза. Некрэктомия — хирургическое иссечение мёртвых тканей. Может быть хирургическим, ферментативным (протеолитические ферменты в составе мазей), механическим или автолитическим (с использованием гидрогелевых и гидроколлоидных повязок).
- Выбор повязки. При влажном раневом экссудате — пенные полиуретановые повязки, альгинаты, гидрофибры. При сухой ране — гидрогели, гидроколлоиды. При инфицировании — повязки с серебром, мирамистином, левомеколем. Мазевые повязки (Вишневского, ихтиоловая) применяются редко и только по назначению врача.
- Заживление. На стадии грануляции используются коллагеновые губки, раневые покрытия с факторами роста. Крупные дефекты III–IV стадии закрываются хирургическим путём (кожная пластика).
¶Медикаментозная терапия
При признаках инфекции назначают системные антибиотики (по результатам посева). Обезболивание — НПВС, при сильной боли — опиоидные анальгетики. Корректируют сопутствующую патологию: уровень глюкозы при диабете, белок крови, анемию.
¶Профилактика
Профилактика пролежней считается основой ухода за лежачими пациентами и включает:
- Перемещение положения каждые 2–3 часа с использованием клиновидных подушек, валиков; исключение положения «под углом 30°» для боковых поверхностей.
- Противопролежневые средства — матрасы, круги, локтевые и пяточные защитные приспособления.
- Уход за кожей — ежедневный осмотр зон риска, мытьё мягкими моющими средствами, увлажнение сухой кожи, немедленная смена белья при загрязнении.
- Контроль питания и питьевого режима — достаточное количество белка, жидкости (1,5–2 л в сутки при отсутствии противопоказаний).
- Обучение персонала и родственников — правильному перемещению пациента без трения, использованию техники «скольжения» вместо перетаскивания.
¶Осложнения
При отсутствии лечения пролежни осложняются гнойным воспалением мягких тканей (флегмона), остеомиелитом костей, сепсисом. Инфицированные пролежни IV стадии сопряжены с высоким риском летального исхода, особенно у пожилых пациентов с сопутствующей патологией.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Пролежни»
- Национальная пролежневая ассоциация (NPUAP/EPUAP/PPPIA), классификация 2019 г.
- Справочник по уходу за больными, под ред. Т. В. Суховой
- Муратов А. Н. «Пролежни: диагностика, лечение и профилактика»