Пролежень — повреждение кожи и тканей¶
Пролежень — участок некроза (омертвения) мягких тканей, развивающийся при длительном неподвижном положении тела вследствие сдавления тканей между костными выступами и поверхностью, на которой лежит человек. Поражение возникает в областях с наименьшим слоем подкожной клетчатки и наибольшим давлением — крестец, ягодицы, лопатки, затылок, пятки, лодыжки. Пролежни относятся к осложнениям длительной неподвижности и являются серьёзной медицинской и социальной проблемой, прежде всего для лежачих пациентов.
¶Причины и механизм развития
Основная причина пролежней — механическое сдавление мягких тканей костным выступом и опорной поверхностью. При давлении, превышающем капиллярное (около 32 мм рт. ст.), кровоток в тканях прекращается, развивается ишемия. Длительная ишемия приводит к гипоксии тканей и их гибели. Дополнительными факторами являются:
- Сдвиговое (сдвигающее) усилие — трение кожи о поверхность при перемещении пациента, повреждающее глубокие слои тканей;
- Влажность — пот, моча, раневое отделяемое размягчают кожу (макерация) и снижают её барьерные свойства;
- Недостаточное питание — дефицит белка, витаминов и микроэлементов замедляет регенерацию;
- Нарушение иннервации — при повреждении спинного мозга ткани лишаются нервной трофики, а пациент не чувствует дискомфорта от давления.
¶Факторы риска
К основным факторам риска относятся: пожилой возраст, истощение или, наоборот, избыточная масса тела, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, анемия, инфекции, курение. Ключевым обстоятельством является вынужденная неподвижность: параличи после инсульта или травмы спинного мозга, тяжёлая слабость, коматозные состояния, длительное пребывание в гипсе или на аппарате искусственной вентиляции лёгких.
¶Классификация
В российской клинической практике используется классификация пролежней по стадиям, близкая к международной системе EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel):
| Стадия | Характеристика |
|---|---|
| I | Устойчивая гиперемия (покраснение) кожи, не исчезающая при надавливании; целостность кожи сохранена |
| II | Поверхностное повреждение: пузыри, эрозии, открытая рана с влажным дном |
| III | Глубокий дефект с поражением подкожной клетчатки, возможна визуализация фасции |
| IV | Некроз с поражением мышц, сухожилий, костей и суставов |
| Неклассифицируемый | Дефект с плотным струпом или слабо различимое повреждение |
¶Локализация
Наиболее частые места образования пролежней определяются анатомией: в положении на спине — крестец, затылок, лопатки, локти, пятки; в положении на боку — гребень подвздошной кости, большой вертел бедренной кости, наружная лодыжка; в положении лицом вниз — колени, пальцы стоп. У лежачих пациентов пролежень крестца формируется примерно в 50–60 % случаев.
¶Осложнения
Пролежни III–IV стадий часто инфифицируются. Возможные осложнения включают:
- местную и разлитую гнойную инфекцию мягких тканей;
- остеомиелит костей;
- сепсис — генерализованную инфекцию, угрожающую жизни;
- образование свищей;
- контрактуры суставов при поражении околосуставных тканей.
Сепсис на фоне пролежневой инфекции является одной из ведущих причин смерти лежачих пациентов.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается клинически — по внешнему виду и глубине поражения. Дополнительно применяют пробы с надавливанием (для отличия стадии I от неишемического покраснения), ультразвуковое исследование мягких тканей для выявления скрытых полостей, рентгенографию и МРТ при подозрении на остеомиелит. Для оценки риска используют шкалы Braden и Norton.
¶Лечение
Лечение пролежней комплексное и включает:
- Устранение давления — регулярную смену положения тела (каждые 2 часа), использование противопролежневых матрасов (пневматических, с чередованием давления), подкладных кругов, позиционирование с разгрузкой зон риска.
- Обработку раны — очищение от некротических тканей (хирургическое или с помощью ферментных и автолитических средств), промывание растворами антисептиков, применение современных раневых покрытий (пенные, альгинатные, гидроколлоидные, с ионами серебра).
- Борьбу с инфекцией — при клинических признаках инфицирования назначают местные и системные антибактериальные средства.
- Коррекцию общего состояния — полноценное белковое питание (потребность возрастает до 1,5–2 г белка на кг массы тела в сутки), витаминотерапию, контроль уровня глюкозы и лечение сопутствующих заболеваний.
- Хирургическое лечение — при глубоких пролежнях III–IV стадий выполняют некрэктомию и закрытие дефекта кожными лоскутами.
¶Профилактика
Профилактика пролежней считается более эффективной, чем их лечение. Основные меры: регулярная смена положения тела, использование противопролежневых матрасов и подушек, осмотр кожи не реже одного раза в сутки, поддержание чистоты и сухости кожи, массаж зон риска (кроме участков с уже имеющимся покраснением), адекватное питание и питьевой режим, обучение ухаживающих родственников и медицинского персонала.
¶Эпидемиология и значение
По различным оценкам, пролежни развиваются у 10–30 % лежачих пациентов в стационарах и до 30–50 % — в домах престарелых и хосписах. Лечение тяжёлых пролежней требует значительных расходов: по данным зарубежных исследований, стоимость ухода за одним пациентом с пролежнем IV стадии в год сопоставима с расходами на лечение онкологических больных. В России проблема ухода за лежачими пациентами приобрела особую актуальность в связи со старением населения и ростом числа пациентов после инсультов и травм.
¶Историческая справка
Пролежни описаны ещё в трудах античных врачей. Гиппократ упоминал некроз тканей у длительно лежачих больных. В 1844 году французский хирург Жозеф-Антуан Ардиль описал патогенез пролежней, связав их с длительным сдавлением. Термин «pressure ulcer» и современные классификации были разработаны в конце XX века.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Пролежни»
- EPUAP/NPIAP/PPPIA International Guideline: Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries, 2019
- Глазунов, П. Ф. Уход за больными в хирургии / П. Ф. Глазунов
- Справочник по уходу за больными, под ред. В. Ф. Кокорина