Пролактинома — аденома гипофиза¶
Пролактинома — доброкачественная опухоль передней доли гипофиза (аденома), секретирующая избыточное количество гормона пролактина, что приводит к гиперпролактинемии. Является наиболее распространённой гормонально-активной аденомой гипофиза: на её долю приходится около 40–45 % всех аденом этой железы. Преимущественно диагностируется у женщин репродуктивного возраста (20–40 лет), реже — у мужчин и детей. По размерам выделяют микроаденомы (менее 10 мм в диаметре) и макроаденомы (10 мм и более); крупные опухоли могут сдавливать окружающие ткани и хиазму, вызывая нарушения зрения.
¶Этиология и патогенез
Точные причины развития пролактиномы не установлены. Предполагается роль спорадических соматических мутаций в генах, контролирующих деление лактотрофов (в частности, гена MEN1). Описаны семейные случаи в составе множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), синдрома Карни и изолированной семейной гиперпролактинемии.
В норме секреция пролактина лактотрофами тормозится дофамином, поступающим из гипоталамуса через портальную систему. При пролактиноме опухолевые клетки не подчиняются дофаминергическому контролю, и уровень гормона в крови повышается. Избыток пролактина подавляет гонадотропин-рилизинг-гормон, что нарушает секрецию ЛГ и ФСГ и приводит к гипогонадизму.
¶Классификация
Пролактиномы подразделяют по нескольким признакам:
- По размеру: микроаденомы (до 10 мм), макроаденомы (10 мм и более), гигантские аденомы (более 40 мм — редкость).
- По уровню пролактина в крови: микроаденомы обычно сопровождаются пролактином менее 200 нг/мл, макроаденомы — более 200 нг/мл; концентрации свыше 1000 нг/мл практически всегда указывают на крупную опухоль.
- По активности: секретирующие (классические) и агрессивные/инвазивные формы, прорастающие в кавернозный синус и основание черепа.
¶Клинические проявления
У женщин основные симптомы связаны с гиперпролактинемией: аменорея или олигоменорея, галакторея (выделение молока из молочных желёз вне связи с лактацией), бесплодие, снижение либидо, сухость слизистых влагалища, остеопороз при длительном течении. Макроаденомы могут вызывать головные боли и нарушение зрения по типу битемпоральной гемианопсии вследствие сдавления хиазмы.
У мужчин заболевание часто диагностируется позднее, на стадии макроаденомы, поскольку ранние признаки (снижение либидо, эректильная дисфункция, гинекомастия, олигоспермия) неспецифичны. Галакторея у мужчин встречается реже.
У детей и подростков пролактиномы редки; проявляются задержкой полового созревания, нарушениями роста.
¶Диагностика
Основные методы:
- Определение уровня пролактина в сыворотке крови (натощак, в утренние часы). Повторное измерение при умеренном повышении.
- МРТ гипофиза с контрастированием — «золотой стандарт» визуализации, позволяет обнаружить даже микроаденомы.
- Оценка остроты зрения и периметрия при подозрении на сдавление хиазмы.
- Дополнительно: определение других гипофизарных гормонов, КТ при отсутствии МРТ.
Важно исключить другие причины гиперпролактинемии: приём нейролептиков, метоклопрамида, эстрогенов; первичный гипотиреоз (повышение ТТГ-рилизинг-гормона); беременность; почечную и печёночную недостаточность; опухоли гипофизарной ножки, нарушающие дофаминергический транспорт.
¶Лечение
¶Допаминомиметики
Первая линия терапии — агонисты дофаминовых D2-рецепторов: карбеголин (достинекс) и бромокриптин. Препараты снижают уровень пролактина, уменьшают объём опухоли (в 70–90 % случаев) и восстанавливают репродуктивную функцию. Лечение длительное, часто многолетнее. При беременности карбеголин обычно отменяют (данные о безопасности ограничены), бромокриптин считается более изученным в этом отношении.
¶Хирургическое лечение
Трансназально-транссфеноидальная аденомэктомия показана при неэффективности медикаментозной терапии, непереносимости препаратов, кистозных пролактиномах, апоплексии, а также при стремительном росте опухоли. Рецидивы после операции составляют 10–30 %.
¶Лучевая терапия
Применяется редко — при рецидивах после хирургии и медикаментозного лечения. Используют стереотаксическую радиохирургию (гамма-нож, кибер-нож) или дистанционную лучевую терапию. Недостаток — отдалённое развитие гипопитуитаризма.
¶Прогноз
Микроаденомы имеют благоприятный прогноз: у большинства пациенток на фоне лечения нормализуются менструальный цикл и фертильность. Макроаденомы требуют более длительной терапии; у части больных объём опухоли уменьшается, но уровень пролактина остаётся повышенным. Регулярный контроль уровня гормона и МРТ рекомендуется пожизненно, так как рецидивы возможны даже после многолетней ремиссии.
¶Пролактинома и беременность
Беременность физиологически увеличивает объём гипофиза примерно на 136 %, что делает наблюдение за пациентками с пролактиномой особенно важным. Женщинам с микроаденомами и нормализованным пролактином рекомендуется планировать беременность; при макроаденомах в анамнезе рассмотреть профилактическую операцию или продолжить агонисты дофамина под контролем.
¶Интересные факты
Пролактин был открыт в 1928 году Р. С. Ридлом, который показал, что экстракт передней доли гипофиза вызывает лактацию у крольчих. Название «пролактин» предложено в 1930-е годы. Бромокриптин, синтезированный в 1960-е годы в лаборатории компании Sandoz, стал первым применённым в клинике агонистом дофамина для лечения пролактином.
Источники:
- Глязунова Е. М., Мельниченко Г. А. «Аденомы гипофиза: диагностика и лечение»
- Клинические рекомендации Эндокринологической ассоциации России «Гиперпролактинемия»
- Melmed S. «Pathogenesis of pituitary tumors» // Nature Reviews Endocrinology
- Vroonen L., Daly A. F., Beckers A. «Prolactinomas» // Endocrinology and Metabolism Clinics of North America