Профузное кровотечение¶

Профузное кровотечение — это массивная кровопотеря, при которой кровь изливается в окружающую среду или полости организма настолько быстро, что за короткий промежуток времени (от нескольких минут до 1–2 часов) развивается острая сосудистая недостаточность (геморрагический шок). Термин происходит от латинского profusus — «разлитой, обильный». Профузным считают кровопотерю, составляющую 50 % и более от объёма циркулирующей крови (ОЦК), то есть примерно от 2000–2500 мл у взрослого человека.

¶Характеристика и отличие от других кровотечений

Кровотечения классифицируют по нескольким признакам:

Профузное кровотечение выделяют в отдельную категорию именно по объёму и скорости кровопотери. В отличие от компенсированного кровотечения (когда организм успевает мобилизовать резервы и гемодинамика поддерживается) и декомпенсированного (когда признаки гемодинамических нарушений есть, но шок развивается постепенно), профузное кровотечение приводит к шоку в считанные минуты.

¶Причины

Наиболее частые причины профузного кровотечения:

• Травмы — ранения крупных артерий (сонной, бедренной, подключичной, аорты), размозжение конечностей, открытые переломы с повреждением магистральных сосудов.
• Аортальные кровотечения — разрыв аневризмы аорты, расслоение аорты.
• Акушерские кровотечения — преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки, нарушение целостности плодных оболочек, гипотонические кровотечения в послеродовом периоде.
• Язвенная болезнь — прободение язвы двенадцатиперстной кишки с повреждением поджелудочно-двенадцатиперстной артерии.
• Варикозное расширение вен пищевода — разрыв варикозно расширенных вен при портальной гипертензии (чаще на фоне цирроза печени).
• Разрыв селезёнки и печени — при травмах или на фоне патологически увеличенных органов.
• Онкологические заболевания — распад опухоли с повреждением крупных сосудов (например, лёгочные кровотечения при раке лёгкого).

¶Клиническая картина

Признаки профузного кровотечения нарастают стремительно:

1. Со стороны раны (при наружном кровотечении) — алой струёй пульсирует кровь из раны; при венозном — тёмная кровь течёт непрерывным потоком.
2. Со стороны гемодинамики — тахикардия (пульс выше 120 в минуту), резкое снижение артериального давления (систолическое ниже 90 мм рт. ст. и ниже), нитевидный пульс.
3. Со стороны сознания — возбуждение, сменяющееся заторможенностью, спутанностью сознания, обморок.
4. Внешние признаки — бледность кожных покровов и видимых слизистых, акроцианоз, холодный липкий пот, жажда, сухость во рту.
5. Дыхание — учащённое, поверхностное (одышка).
6. Диурез — резкое снижение или отсутствие мочеиспускания (олигурия, анурия) как признак перфузионных нарушений в почках.

При внутреннем профузном кровотечении наружных признаков нет, что затрудняет диагностику. Заподозрить его можно по нарастающей клинике геморрагического шока при отсутствии видимого источника кровопотери.

¶Неотложная помощь

Мероприятия при профузном кровотечении проводятся одновременно и в определённой последовательности:

1. Остановка кровотечения — при наружном кровотечении из раны на конечности накладывается жгут выше места повреждения (с указанием времени наложения в записке), либо производится пальцевое прижатие артерии, либо давящая повязка. При подозрении на внутреннее кровотечение показана экстренная операция (лапаротомия, торакотомия).
2. Восполнение объёма — внутривенное введение кристаллоидных растворов (натрия хлорид, Рингера), коллоидов, при необходимости — переливание донорской крови и её компонентов.
3. Поддержание гемодинамики — введение вазопрессоров (норадреналин, дофамин) при неэффективности инфузионной терапии.
4. Коррекция коагулопатии — свежезамороженная плазма, тромбоцитарная масса, антифибринолитики (транексамовая кислота).
5. Ингаляция кислорода, согревание пациента (гипотермия усугубляет коагулопатию).

¶Хирургическая остановка

При неэффективности временных мер (жгут, давящая повязка) или при внутреннем кровотечении выполняется операция. Методы хирургической гемостаза:

• перевязка или клипирование повреждённого сосуда;
• резекция повреждённого органа (селезёнки, почки, части печени);
• тампонада раны;
• эмболизация сосуда в рентгенэндоваскулярной операционной (при кровотечениях из лёгочной артерии, маточных артерий, при разрывах аневризм).

¶Прогноз

Прогноз при профузном кровотечении определяется скоростью начала лечения. При потере 30–40 % ОЦК без медицинской помощи наступает смерть от острой сердечно-сосудистой недостаточности. При своевременном гемостазе и адекватной инфузионной терапии выживаемость высокая, однако массивная кровопотеря может осложняться острой почечной недостаточностью, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), полиорганной недостаточностью.

¶Источники

• Савельев В. Г. «Хирургия: национальное руководство»
• Перельмутер В. М. «Неотложная медицинская помощь: учебное пособие»
• Матюхин В. В. «Общая хирургия»
• Клинические рекомендации Минздрава России по оказанию помощи при массивных кровотечениях