Приапизм: патологическая длительная эрекция¶

Приапизм — патологическое состояние, при котором у мужчины возникает длительная, обычно болезненная эрекция, не связанная с сексуальным возбуждением и не исчезающая после эякуляции. В урологии и андрологии приапизм рассматривается как неотложное состояние: при отсутствии своевременной помощи оно приводит к ишемии тканей полового члена, необратимому фиброзу и стойкой эректильной дисфункции. Название происходит от имени древнегреческого божества плодородия Приапа, которого изображали с гипертрофированным фаллосом.

¶История и терминология

Термин закрепился в медицинской литературе в XIX веке, хотя описания длительной болезненной эрекции встречаются в античных и средневековых источниках. В 1845 году врач Ф. Трипье предложил разделять приапизм на две формы — с поражением кавернозных тел и без него, что стало основой современной классификации. В XX веке с развитием сосудистой хирургии и фармакологии были установлены ключевые механизмы: нарушение оттока венозной крови (венозный, или ишемический, тип) и усиленный приток артериальной крови (артериальный, или неишемический, тип).

¶Классификация

По механизму и клиническому течению выделяют три основных типа.

• Ишемический (венозно-окклюзивный, low-flow) — наиболее частый и опасный вариант. Кровь застаивается в кавернозных телах, развивается гипоксия и ацидоз тканей. Эрекция твёрдая, болезненная; головка полового члена и уретра обычно не затронуты.
• Неишемический (артериальный, high-flow) — следствие травмы с формированием патологического соустья между артерией и кавернозным телом. Эрекция неполная, безболезненная, ткани не страдают от ишемии.
• Рецидивирующий (перемежающийся) — повторяющиеся эпизоды, чаще на фоне гематологических или неврологических заболеваний.

Отдельно выделяют неонатальный приапизм — редкое состояние у новорождённых, обычно транзиторное.

¶Причины

Причины различаются по типам.

Ишемический приапизм вызывают:

• лекарственные средства — препараты для интракавернозных инъекций (алпростадил, папаверин), некоторые антидепрессанты, антикоагулянты, средства для лечения эректильной дисфункции при передозировке;
• гематологические заболевания — серповидноклеточная анемия, лейкозы, талассемия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• неврологические расстройства — повреждения спинного мозга, рассеянный склероз, опухоли;
• интоксикации — алкоголь, кокаин, некоторые яды (например, укусы пауков);
• злокачественные новообразования и метастазы в малый таз.

Неишемический приапизм чаще связан с тупой травмой промежности, разрывом уретры, операциями на органах малого таза, что приводит к формированию артериокавернозной фистулы.

Рецидивирующий вариант нередко сопутствует серповидноклеточной анемии и наблюдается у детей.

¶Патофизиология

В норме эрекция и её прекращение регулируются балансом притока и оттока крови в кавернозных телах при участии нейромедиаторов — оксида азота, циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) и адренергических сигналов. При ишемическом приапизме нарушается расслабление гладких мышц и венозный отток: кровь задерживается, внутритканевое давление растёт, развивается гипоксия. Если состояние длится более 4–6 часов, начинаются необратимые изменения — отёк, тромбоз, фиброз белочной оболочки. При артериальном типе патологический сброс крови поддерживает эрекцию без ишемии, поэтому ткани долго остаются жизнеспособными.

¶Клиническая картина и диагностика

Пациент предъявляет жалобы на длительную эрекцию (более 4 часов), боль, напряжение в области полового члена. При ишемическом типе эрекция полная и резко болезненная, при артериальном — умеренная и безболезненная.

Диагностика включает:

• сбор анамнеза (приём лекарств, травмы, гематологические заболевания);
• анализ газового состава крови, взятой из кавернозного тела (при ишемии — гипоксия, ацидоз);
• ультразвуковое исследование с допплерографией для оценки кровотока;
• при необходимости — ангиографию, МРТ органов малого таза.

Дифференциальную диагностику проводят с физиологической эрекцией, priapism-подобными состояниями при приёме психоактивных веществ и с синдромом длительной эрекции при некоторых неврологических расстройствах.

¶Лечение

Приапизм — неотложное состояние; при ишемическом типе помощь необходимо оказать в течение первых часов.

Консервативные меры: аспирация крови из кавернозных тел с последующим промыванием физиологическим раствором, интракавернозное введение адренергических препаратов (фенилэфрин). Применяют также холодные компрессы, физическую нагрузку, инфузионную терапию при серповидноклеточной анемии.

Хирургическое лечение: при неэффективности консервативных методов выполняют шунтирующие операции (дистальные и проксимальные анастомозы между кавернозными телами и подкожными венами, уретрой или головкой), которые восстанавливают отток крови. При артериальном приапизме проводят эмболизацию патологической фистулы.

Терапия основного заболевания: коррекция гематологических нарушений, отмена провоцирующих препаратов, лечение неврологической патологии.

¶Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от типа приапизма и времени обращения. При ишемическом приапизме, продолжающемся более 24–48 часов, риск стойкой эректильной дисфункции достигает 50 % и выше. Основные осложнения — фиброз кавернозных тел, потеря способности к эрекции, хроническая боль, психологические расстройства. Артериальный приапизм реже приводит к необратимым последствиям, но может рецидивировать. Профилактика включает осторожное применение интракавернозных препаратов, контроль гематологических заболеваний и своевременное обращение за медицинской помощью.

Источники: руководства по урологии и андрологии, клинические рекомендации по неотложным состояниям в урологии, обзоры по патофизиологии эректильной дисфункции.