Предсердная экстрасистолия¶
Предсердная экстрасистолия — это форма нарушения сердечного ритма, при которой возникают преждевременные (экстрасистолические) сокращения предсердий, обусловленные очагами повышенной активности или повторного входа волны возбуждения в ткани предсердий. Является наиболее распространённой разновидностью наджелудочковых экстрасистолий и в подавляющем большинстве случаев расценивается как доброкачественное, гемодинамически незначимое аритмическое нарушение.
¶Эпидемиология
Предсердные экстрасистолии (ПЭ) регистрируются у значительной части населения. По данным суточного мониторирования ЭКГ (Холтеровского мониторинга), единичные ПЭ выявляются у 40–75 % практически здоровых лиц, а у пациентов с кардиологическими заболеваниями их частота существенно выше. Клиническое значение приобретают преимущественно частые ПЭ — более 100–500 в сутки, а также политопные (исходящие из разных очагов) и групповые формы.
¶Этиология и факторы риска
ПЭ могут возникать как у лиц без структурных заболеваний сердца, так и на фоне ряда патологических состояний.
Сердечные причины:
- ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда;
- артериальная гипертензия с гипертрофией левого предсердия;
- клапанные пороки сердца, прежде всего митральный стеноз;
- кардиомиопатии, миокардиты;
- сердечная недостаточность;
- постоперационные состояния после кардиохирургических вмешательств.
Внесердечные и внешние факторы:
- употребление алкоголя (так называемое «сердце праздника», holiday heart syndrome);
- кофеинсодержащие напитки;
- курение;
- приём симпатомиметиков, некоторых антидепрессантов, диуретиков;
- электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия);
- тиреотоксикоз;
- обструктивное апноэ сна;
- стресс, недосыпание, физическое перенапряжение.
¶Классификация
ПЭ подразделяют по нескольким критериям.
По частоте:
- редкие — менее 10 в час или менее 100 в сутки;
- частые — от 100 до нескольких тысяч в сутки;
- очень частые (напряжённая экстрасистолия) — свыше 1000–10 000 в сутки, что приближается к суправентрикулярной тахикардии.
По морфологии зубца P:
- мономорфные (один очаг, одинаковая форма P);
- политопные (разные очаги, различная форма P).
По локализации очага:
- верхушечные;
- среднепредсердные;
- нижнепредсердные;
- ушковые (фокальные аритмии из левого ушка предсердия).
По структуре:
- одиночные;
- парные (couplets);
- групповые (3 и более подряд).
По закономерности:
- интерполированные (не сопровождаются компенсаторной паузой);
- с полной компенсаторной паузой;
- по типу бигеминии (каждая нормальная систола сменяется экстрасистолой);
- тригеминии, квадригеминии.
¶Патогенез
Механизм возникновения ПЭ связан с двумя основными процессами. Первый — автоматическая активность волокон предсердий с повышенной фазой 4 деполяризации, формирующая очаг патологического автоматизма. Второй — повторный вход волны возбуждения (re-entry), чаще вокруг анатомических барьеров, рубцовой ткани или в области устьев лёгочных вен. При ПЭ возбуждение распространяется по предсердиям вне связи с синусовым узлом, вызывая преждевременное сокращение; желудочки при этом возбуждаются по обычным путям проводимости, поэтому QRS-комплекс остаётся шириной не более 0,12 с.
¶Клинические проявления
Большинство пациентов не ощущают ПЭ. Субъективные жалобы включают «перебои» в работе сердца, ощущение замирания, толчка в груди или шеи, чувство нехватки воздуха, тревогу. Частые и групповые экстрасистолии переносятся тяжелее, особенно у пациентов с вагусными реакциями. Гемодинамические нарушения при изолированных ПЭ, как правило, отсутствуют.
¶Диагностика
Основной метод выявления — электрокардиография. На ЭКГ ПЭ характеризуется ранним появлением зубца P с изменённой конфигурацией, следующего за нормальным зубцом T, и последующим узким QRS-комплексом; интервал P–R обычно не укорочен. При интерполированных экстрасистолиях компенсаторная пауза отсутствует.
Для оценки частоты и структуры экстрасистолий применяется суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Дополнительно используют эхокардиографию для исключения структурной патологии, анализ электролитов крови, определение уровня тиреоидных гормонов. При подозрении на фокальную аритмию из ушка левого предсердия или устьев лёгочных вен выполняют чреспищеводную электрокардиографию или инвазивное электрофизиологическое исследование.
¶Лечение
При бессимптомных редких ПЭ у пациентов без структурной патологии сердца терапия не требуется; рекомендуется коррекция образа жизни — ограничение алкоголя и кофеина, нормализация сна, лечение сопутствующих заболеваний.
При симптомных или частых ПЭ применяют медикаментозную терапию: бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил), при неэффективности — пропафенон, соталол, флекаинид (по показаниям, в отсутствие структурной патологии).
При резистентности к фармакотерапии и высокой частоте ПЭ показана радиочастотная абляция. Особенно эффективна абляция фокальных аритмий из ушка левого предсердия — при правильном определении очага успех достигает 80–95 %. Абляция также показана при ПЭ, провоцирующих фибрилляцию предсердий.
¶Прогноз
Изолированные редкие ПЭ у лиц без структурных заболеваний сердца не повышают смертности. Однако частые ПЭ (более 1000 в сутки) и политопные формы рассматриваются как фактор риска развития фибрилляции предсердий, особенно при наличии артериальной гипертензии, диабета, ожирения и обструктивного апноэ сна. У пациентов с тяжёлой сердечной патологией частые ПЭ могут усугублять течения сердечной недостаточности.
¶Источники
- Руководство по клинической электрофизиологии сердца (ESC, 2019)
- Клинические рекомендации ВНОК по диагностике и лечению аритмий
- Клиническая кардиология: руководство под ред. Е. В. Шляхто
- Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine