Посттравматическое стрессовое расстройство¶

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — психическое расстройство, развивающееся после воздействия травмирующего события, которое выходит за пределы обычного человеческого опыта и сопровождается интенсивным страхом, беспомощностью или ужасом. Относится к группе тревожных расстройств, связанных со стрессом, в Международной классификации болезней (МКБ-11 — рубрика 6B40) и в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-5). Характеризуется повторяющимися навязчивыми воспоминаниями, избегающим поведением, гипервозбудимостью и стойкими негативными изменениями мышления и настроения.

¶История изучения

Систематическое описание расстройства началось в XIX веке. В 1866 году американский врач Джон Эрихсен описал «железнодорожный спинной мозг» — симптомокомплекс у пострадавших в железнодорожных катастрофах. В 1871 году немецкий невролог Герман Оппенгейм ввёл термин «травматический невроз». Массовое изучение началось после Первой мировой войны, когда у солдат фиксировали «военный невроз» или «снарядный шок».

Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» официально вошёл в DSM-III в 1980 году, что было связано с исследованиями ветеранов войны во Вьетнаме. В МКБ-10 расстройство включено в 1992 году. В МКБ-11 (2019) критерии пересмотрены: добавлены требования к длительности симптомов (не менее нескольких недель) и указание на функциональные нарушения.

В России значительный вклад в изучение боевой психической травмы внесли психиатры, работавшие с участниками локальных конфликтов в Афганистане и на Северном Кавказе. В 1990-е годы сформировались специализированные центры психологической реабилитации ветеранов.

¶Этиология

ПТСР возникает не у всех, кто пережил травму: вероятность развития зависит от интенсивности события, индивидуальной уязвимости и наличия поддержки.

Основные типы травмирующих событий:

• участие в боевых действиях;
• природные и техногенные катастрофы;
• террористические акты (например, захват заложников);
• сексуальное и физическое насилие;
• тяжёлые аварии и дорожно-транспортные происшествия;
• внезапная потеря близкого, особенно насильственная;
• длительное пребывание в условиях угрозы жизни.

Факторы риска включают предшествующий травматический опыт, детские неблагоприятные события, наличие тревожных или депрессивных расстройств, отсутствие социальной поддержки. Защитными факторами считаются устойчивые семейные связи, развитые копинг-стратегии и своевременная психологическая помощь.

¶Симптомы и диагностические критерии

Расстройство проявляется в четырёх основных кластерах:

1. Вторжение (интрузия) — навязчивые воспоминания, флешбэки, кошмары, физиологическая реакция на напоминания о травме.
2. Избегание — стремление избегать мыслей, мест, людей и разговоров, связанных с событием.
3. Негативные изменения когниций и настроения — ощущение отчуждённости, стойкие обвинения себя или других, снижение интереса к деятельности, неспособность испытывать положительные эмоции.
4. Изменения возбудимости и реактивности — раздражительность, вспышки гнева, гипербдительность, проблемы со сном, трудности с концентрацией.

Для постановки диагноза симптомы должны сохраняться не менее месяца и вызывать клинически значимое страдание или нарушение функционирования. При длительности менее месяца говорят об остром стрессовом расстройстве.

¶Классификация

Выделяют несколько форм течения:

• острый ПТСР — длительность до 3 месяцев;
• хронический ПТСР — свыше 3 месяцев;
• отсроченный ПТСР — симптомы появляются спустя не менее 6 месяцев после травмы.

В МКБ-11 отдельно выделено комплексное ПТСР (6B41), возникающее после длительной или повторяющейся травмы (например, длительное насилие, плен, систематическое унижение). Оно дополняется нарушениями саморегуляции, стойкими негативными представлениями о себе и трудностями в поддержании отношений.

¶Сопутствующие расстройства

ПТСР часто сочетается с депрессией, тревожными расстройствами, паническим расстройством, зависимостью от алкоголя и психоактивных веществ. У значительной части пациентов отмечаются соматические жалобы: головные боли, нарушения сна, боли в сердце. Коморбидность утяжеляет течение и затрудняет лечение.

¶Диагностика

Диагностика основана на клинической беседе и стандартизированных инструментах:

• CAPS-5 — клиническое интервью, считающееся эталонным;
• PCL-5 — опросник самооценки из 20 пунктов;
• Шкала воздействия событий (IES-R);
• Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций у ветеранов.

Дифференциальную диагностику проводят с депрессией, генерализованным тревожным расстройством, черепно-мозговой травмой и расстройствами адаптации.

¶Лечение

Основу доказательной терапии составляют психотерапевтические методы и медикаментозная поддержка.

Психотерапия:

• травма-фокусированная когнитивно-поведенческая терапия (ТФ-КПТ) — метод первого выбора;
• десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR);
• пролонгированная экспозиционная терапия;
• когнитивная процессинговая терапия.

Медикаменты:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин) — препараты первой линии;
• при выраженной гипервозбудимости применяют адреноблокаторы (пропранолол);
• в отдельных случаях — атипичные антипсихотики.

В России помощь оказывают психоневрологические диспансеры, кризисные центры, ведомственные госпитали для ветеранов, а также негосударственные фонды психологической поддержки.

¶Профилактика

Первичная профилактика включает информирование о реакциях на стресс, обучение навыкам саморегуляции и своевременное вмешательство после травмы. Психологический дебрифинг, популярный в 1990-е, по данным современных исследований неэффективен и в ряде случаев может усиливать симптомы. Более действенны раннее выявление групп риска и краткосрочные структурированные интервенции.

¶Социальное значение

ПТСР затрагивает не только самих пострадавших, но и их семьи, трудовые коллективы и общество в целом. Расстройство связано с повышенным риском инвалидизации, суицидального поведения и социальной дезадаптации. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, распространённость ПТСР в течение жизни в общей популяции составляет от 3 до 8 %, среди переживших тяжёлые травмы — значительно выше. Особую актуальность проблема имеет для участников боевых действий, сотрудников экстренных служб, медицинских работников и жертв насилия.

Источники: МКБ-11 (ВОЗ), DSM-5 (Американская психиатрическая ассоциация), публикации Всемирной организации здравоохранения, российские руководства по психиатрии, материалы Национального института психического здоровья США (NIMH).