Полиурия — увеличение объёма мочи¶
Полиурия — это состояние, характеризующееся выделением аномально большого объёма мочи (обычно более 3 литров в сутки у взрослого человека при обычном питьевом режиме). Полиурия не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом, сопровождающим ряд эндокринных, почечных, обменных и поведенческих нарушений. В сочетании с выраженной жаждой (полидипсией) и обильным питьём полиурия формирует клиническую картину полидипсии-полиурии, что требует дифференциальной диагностики между несахарным диабетом, психогенной полидипсией и первичным поликистозом почек.
¶Механизмы возникновения
Объём мочи определяется скоростью клубочковой фильтрации и реабсорбцией воды в канальцах и петле Генле нефрона. Основную роль в регуляции водного баланса играет антидиуретический гормон (вазопрессин), синтезируемый в гипоталамусе и высвобождаемый задней долей гипофиза. Гормон связывается с V2-рецепторами собирательных трубочек, что приводит к встраиванию аквапоринов в апикальную мембрану и повышению водопроницаемости дистальных отделов нефрона.
Полиурия развивается при трёх основных механизмах:
- Избыточная секреция или введение осмотически активных веществ (глюкоза, мочевина, соли), что повышает осмолярность плазмы и вызывает осмотический диурез.
- Дефицит антидиуретического гормона или резистентность почек к его действию (несахарный диабет центрального или нефрогенного типа).
- Избыточное потребление жидкости (первичная или психогенная полидипсия), подавляющее секрецию вазопрессина и снижающий осмолярность мочи.
¶Классификация
По патогенезу различают следующие формы полиурии:
| Форма | Механизм | Примеры причин |
|---|---|---|
| Осмотическая | Повышение осмолярности плазмы и потеря воды с осмотически активными веществами | Сахарный диабет, внутривенное введение маннитола, повышенное потребление белка |
| Водная (гипоосмотическая) | Избыточное поступление воды, подавление вазопрессина | Психогенная полидипсия, привычное питьё в избытке |
| Гормональная (дефицит АДГ) | Недостаточная секреция вазопрессина | Несахарный диабет центрального генеза, повреждение гипоталамуса |
| Нефрогенная | Резистентность почечных канальцев к АДГ | Нефрогенный несахарный диабет, приём лития, обструктивная уропатия |
¶Этиология
Причины полиурии многообразны и охватывают несколько систем организма.
¶Эндокринные заболевания
Наиболее частая эндокринная причина — сахарный диабет. Гипергликемия превышает порог реабсорбции глюкозы в проксимальном канальце (около 10 ммоль/л), избыток глюкозы остаётся в просвете канальца и увлекает воду осмотическим путём. Несахарный диабет центрального типа обусловлен дефицитом вазопрессина вследствие опухолей гипоталамуса и гипофиза, нейрохирургических вмешательств, черепно-мозговых травм, инфекций или аутоиммунного поражения. Нефрогенный несахарный диагностируется при генетических мутациях генов рецепторов V2 и аквапорина-2, а также при приёме лития, амфотерицина В, демеклоциклина.
Синдром Иценко — Кушинга, первичный гиперпаратиреоз и первичный альдостеронизм могут сопровождаться полиурией за счёт гиперкальциемии или гипокалиемии, снижающих чувствительность канальцев к вазопрессину.
¶Заболевания почек
Хроническая болезнь почек на поздних стадиях сопровождается снижением концентрационной способности, что проявляется никтурией и полиурией. Поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивная уропатия также могут приводить к нарушению реабсорбции воды.
¶Психогенные и поведенческие факторы
Психогенная полидипсия — состояние, при котором пациент по различным причинам (психические расстройства, привычка, увлечение спортивными напитками) потребляет воду в объёме, многократно превышающем физиологическую потребность. Диагностическим критерием является снижение осмолярности мочи ниже 300 мосм/кг и отсутствие ответа на введение десмопрессина.
¶Лекарственные средства
Диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид), литий, демеклоциклин, некоторые антидепрессанты и антипсихотические препараты могут вызывать полиурию как побочный эффект.
¶Клинические проявления
Основной симптом — увеличение суточного диуреза свыше 3 литров. Пациенты отмечают учащённое мочеиспускание, ночные пробуждения (никтурия), сухость во рту, жажду. При осмотической полиурии присутствуют симптомы основного заболевания: похудание и жажда при сахарном диабете, головные боли и нарушения зрения при опухолях гипофиза.
Длительная полиурия без адекватного восполнения потерь жидкости приводит к дегидратации, повышению гематокрита, гипернатриемии и, в тяжёлых случаях, к гиперосмолярной коме.
¶Диагностика
Первый этап — подтверждение полиурии с помощью точного измерения суточного диуреза. Далее оцениваются осмолярность и натрий мочи, осмолярность плазмы, уровень глюкозы, кальция, калия и АДГ.
Ключевые пробы:
- Проба с сухоядением (водная депривация): при центральном несахарном диабете осмолярность мочи остаётся низкой даже после значительной потери массы тела; при введении десмопрессина концентрация мочи резко повышается.
- Проба с десмопрессином: отсутствие ответа указывает на нефрогенный тип.
- Тест с нагрузкой глюкозой: для исключения осмотического диуреза при диабете.
Дополнительно проводят МРТ гипоталамо-гипофизарной области для исключения опухолей.
¶Лечение
Терапия направлена на устранение причины. Центральный несахарный диабет лечится назначением десмопрессина (синтетического аналога вазопрессина). При нефрогенном несахарном диабете применяют тиазидные диуретики в низких дозах (парадоксальное снижение диуреза), амилорид, индометацин, поддерживают низкое потребление натрия. При сахарном диабете коррекция гипергликемии устраняет осмотический диурез. Психогенная полидипсия требует лечения основного психического расстройства и ограничения потребления жидкости.
¶Прогноз
Прогноз определяется основным заболеванием. При адекватной терапии центрального несахарного диабета и соблюдении режима питья качество жизни пациентов существенно не страдает. Нелеченая полиурия при несахарном диабете может приводить к тяжёлому дегидратационному синдрому и гипернатриемической энцефалопатии.
¶Источники
- Государственный формуляр лекарственных средств (РФ), раздел «Диагностика нарушений водно-солевого обмена».
- Национальные клинические рекомендации «Эндокринология» (Минздрав РФ).
- Мясников А. Л. «Болезни почек», Москва.
- Harrison's Principles of Internal Medicine, раздел «Disorders of the Kidney and Urinary Tract».
- Клинические рекомендации РАЭ «Несахарный диабет».