Полицитемия истинная¶

Полицитемия истинная (синонимы: болезнь Вакеза, истинная полицитемия, эритремия) — хронический миелопролиферативный опухолевый процесс, при котором костный мозг продуцирует избыточное количество форменных элементов крови, прежде всего эритроцитов, а также нередко лейкоцитов и тромбоцитов. Заболевание относится к группе неоплазий кроветворной ткани и характеризуется доброкачественным, но прогрессирующим течением с риском тромбозов, кровотечений и трансформации в миелофиброз или острый лейкоз.

¶Этиология и патогенез

В основе заболевания лежат соматические мутации в клетках-предшественниках гемопоэза. В подавляющем большинстве случаев (около 95–98 %) выявляется мутация гена JAK2, чаще всего вариант V617F, реже — мутации в экзоне 12 того же гена. У части пациентов обнаруживаются мутации генов CALR (кальцретинин) или MPL. Эти мутации приводят к постоянной активации сигнальных путей, отвечающих за пролиферацию и выживание кроветворных клеток, что делает продукцию эритроцитов независимой от контроля со стороны эритропоэтина.

В результате в костном мозге резко возрастает клеточность, увеличивается объём циркулирующей эритроцитарной массы, повышается вязкость крови. Гипервязкость нарушает микроциркуляцию, создаёт предпосылки для формирования тромбов в сосудах различного калибра.

¶Эпидемиология

Истинная полицитемия относится к редким заболеваниям: ежегодная заболеваемость составляет примерно 0,6–2,1 случая на 100 000 населения. Средний возраст на момент диагностики — около 60 лет, мужчины и женщины болеют с примерно равной частотой. У детей заболевание практически не встречается.

¶Классификация

По критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, редакция 2016 года) диагноз истинной полицитемии подтверждается при наличии критериев большого круга и минимум одного из трёх малых критериев либо при обнаружении мутации JAK2.

Критерии большого круга:

• гемоглобин или гематокрит выше возрастной нормы (гематокрит ≥ 0,49 у мужчин и ≥ 0,48 у женщин) либо повышенная масса эритроцитов;
• биопсия костного мозга с гиперплазией трёх ростков кроветворности;
• наличие мутации JAK2 V617F или JAK2 экзона 12.

Критерии малого круга:

• биохимия сыворотки с нормальным или сниженным эритропоэтином;
• рост колоний in vitro без добавления эритропоэтина;
• тромбоцитоз (> 400 × 10⁹/л), лейкоцитоз (> 12 × 10⁹/л) или пальпируемая спленомегалия.

¶Клинические проявления

Многие пациенты на ранних стадиях не имеют жалоб, и заболевание выявляется случайно при общем анализе крови. Характерные симптомы связаны прежде всего с гипервязкостью крови и включают:

• головные боли, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения;
• покраснение кожи лица и слизистых (плетора), зуд, особенно после водных процедур;
• утомляемость, одышку при нагрузке;
• боли в костях, особенно в нижних конечностях;
• дискомфорт в левом подреберье из-за спленомегалии (увеличение селезёнки отмечается у 30–40 % пациентов).

Ведущими осложнениями являются тромбозы: инсульты, инфаркты, тромбозы глубоких вен, мезентериальные тромбозы. Тромботические события составляют основную причину смерти пациентов. Возможны и геморрагические осложнения, связанные с функциональным нарушением тромбоцитов.

¶Диагностика

Основные лабораторные признаки: повышенный гемоглобин и гематокрит, увеличенное число эритроцитов, часто — лейкоцитоз и тромбоцитоз. В общем анализе крови может выявляться эритроцитоз с уменьшением MCV. В биохимии сыворотки — сниженный или нормальный уровень эритропоэтина. Подтверждение мутации JAK2 (или CALR/MPL) проводится методом ПЦР. Биопсия костного мозга с трепанобиопсией подвздошной кости позволяет оценить клеточность и исключить другие миелопролиферативные заболевания.

Дифференциальную диагностику ведут с вторичными эритроцитозами (при хронических лёгочных заболеваниях, курении, опухолях почек, пороках сердца), с синдромом Гайсбёка и эритроцитозом, обусловленным мутацией гена эритропоэтинового рецептора.

¶Лечение

Основные цели терапии — снижение вязкости крови и профилактика тромбозов. При отсутствии факторов риска тромбоза у пациентов младше 60 лет без осложнений в лечении может ограничиваться периодическим кровопусканием (флеботомией) до достижения гематокрита < 0,45. Флеботомия проводится с интервалами и сочетается с гидратацией.

Пациентам из группы высокого риска (старше 60 лет, наличие тромбозов в анамнезе, выраженная спленомегалия) назначается цитостатическая терапия — прежде всего гидроксимочевина. Альтернативой или дополнением служит интерферон альфа (пегилированный), который особенно актуален у молодых пациентов и женщин детородного возраста. При резистентности или непереносимости стандартной терапии применяется ингибитор ЯК-киназы руксолитиниб.

Симптоматически используются антигистаминные препараты для уменьшения зуда, ацетилсалициловая кислота в низких дозах для профилактики тромбозов (при отсутствии противопоказаний).

¶Прогноз

Медиана выживаемости при истинной полицитемии составляет около 12–15 лет, что существенно превышает таковую при других миелопролиферативных неоплазиях. Основные причины смерти — тромбозы, кровотечения, трансформация в первичный миелофиброз (у 10–20 % пациентов) и острый миелоидный лейкоз (у 2–5 %). Риск трансформации повышается при длительном течении и длительном применении алкилирующих агентов.

¶Историческая справка

Впервые заболевание было подробно описано в 1892 году французским врачом Виком Вакезом (Vaquez), а в 1903 году независимо — шотландским терапевтом Уильямом Ослером, поэтому в англоязычной литературе используется название «болезнь Вакеза — Ослера». Термин «полицитемия» ввёл в употребление в 1903 году В. Шауман.

Источники:

• ВОЗ классификация опухолей кроветворной и лимфоидной ткани, 4-е издание (2016)
• Клинические рекомендации РНПЦ гематологии (Минздрав России)
• Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition
• UpToDate: Overview of polycythemia vera
• Российские национальные рекомендации по миелопролиферативным заболеваниям