Полисегментарная пневмония у взрослых¶

Полисегментарная пневмония — это воспаление лёгочной ткани, затрагивающее два и более сегмента одного или обоих лёгких, то есть распространённая форма воспаления лёгких. В отличие от очаговой (моносегментарной) пневмонии, при которой инфекционный процесс локализован в пределах одного сегмента, полисегментарная форма характеризуется множественными очагами поражения, что определяет более тяжёлое течение заболевания, выраженную интоксикацию и риск дыхательной недостаточности.

¶Анатомическая основа понятия

Лёгкое человека делится на доли, а дольки — на сегменты: правое лёгкое имеет 10 сегментов, левое — 8–9. Каждый сегмент снабжается собственным бронхом и сосудами. Полисегментарное воспаление означает, что инфекция выходит за пределы одного анатомического сегмента и захватывает соседние структуры, нередко с переходом на другую долю (поли долевая пневмония) или на оба лёгких (двусторонняя полисегментарная пневмония).

¶Этиология

Возбудителями полисегментарной пневмонии у взрослых выступают:

• Бактерии: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, атипичные возбудители — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.
• Вирусы: вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, в том числе SARS-CoV-2.
• Грибы: Aspergillus, Pneumocystis jirovecii — преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов.
• Смешанная (вирусно-бактериальная) флора — частая причина тяжёлых и затяжных форм.

Факторы риска: курение, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет, онкологические заболевания, иммунодефициты, алкоголизм, пожилой возраст, состояние после оперативных вмешательств.

¶Патогенез

Инфекция проникает в лёгочную ткань аспирационным, гематогенным или бронхогенным путём. В альвеолах развивается воспалительная реакция с экссудацией, заполнением альвеол фибринозным и гнойным содержимым. При полисегментарном поражении зона воспаления охватывает значительный объём лёгочной ткани, что приводит к нарушению вентиляционно-перфузионного баланса, гипоксемии, повышению нагрузки на правые отделы сердца. В тяжёлых случаях формируется острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).

¶Клиническая картина

Заболевание начинается остро с подъёма температуры тела до 38,5–40 °C, озноба, интоксикации. Характерны:

• кашель — сначала сухой, затем с ржавой или гнойной мокротой;
• одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;
• боль в грудной клетке при дыхании (плевральная боль);
• тахикардия, слабость, потливость;
• при тяжёлом течении — спутанность сознания, цианоз, признаки дыхательной недостаточности.

Аускультативно выявляются крепитация, влажные хрипы, ослабление дыхания в зоне поражения.

¶Диагностика

Основной метод — рентгенография органов грудной клетки, на которой определяются инфильтраты в двух и более сегментах. Для уточнения объёма поражения и выявления осложнений (абсцесс, плеврит) применяется компьютерная томография лёгких.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), биохимический анализ (С-реактивный белок, прокальцитонин), анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, пульсоксиметрию для оценки насыщения крови кислородом.

¶Лечение

Пациенты с полисегментарной пневмонией, как правило, нуждаются в стационарном лечении. Основа терапии — антибактериальные препараты. Эмпирически назначают комбинации: ингибиторозащищённые пенициллины или цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами; при подозрении на госпитальную флору — цефалоспорины III–IV поколения или карбапенемы. Длительность курса — 10–14 дней и более, в зависимости от динамики.

Дополнительно проводятся:

• дезинтоксикационная инфузионная терапия;
• жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен);
• муколитики и отхаркивающие препараты;
• кислородотерапия при гипоксемии;
• при дыхательной недостаточности — неинвазивная или инвазивная вентиляция лёгких.

¶Осложнения

К числу возможных осложнений относятся:

• лёгочный абсцесс и гангрена лёгкого;
• экссудативный плеврит и эмпиема плевры;
• острая дыхательная недостаточность;
• сепсис;
• инфекционно-токсический шок;
• кардиальные осложнения на фоне перегрузки правых отделов сердца.

¶Прогноз

При ранней диагностике и адекватной антибактериальной терапии прогноз благоприятный: большинство пациентов выздоравливает за 3–6 недель. Задержка с началом антибиотикотерапии более чем на 48 часов после поступления повышает риск летального исхода. У пожилых и ослабленных пациентов полисегментарная пневмония может осложняться затяжным течением и формированием пневмосклероза.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Пневмония у взрослых».
• Федеральные клинические рекомендации Российского респираторного общества.
• Национальное руководство по пульмонологии.
• Руководство по инфекционным болезням (под ред. Л.В. Козлова).
• МКБ-10: J18.1 — лобарная (крупозная) пневмония, J18.0 — бронхопневмония.