Пограничное нервное расстройство в психологии¶
Пограничное нервное расстройство (ПНР, устаревшее название — пограничное расстройство личности, ПРЛ, англ. borderline personality disorder, BPD) — психическое расстройство, характеризующееся нестабильностью межличностных отношений, самооценки и эмоций, выраженной импульсивностью и тенденцией к саморазрушающему поведению. Диагностические критерии ПНР включают как минимум пять из девяти признаков, перечисленных в МКБ-10 и DSM-5.
¶История понятия
Термин «пограничное расстройство личности» ввёл в психиатрическую практику американский психоаналитик Отто Кернберг в 1960-х годах. Он использовал слово «пограничное» для обозначения пограничья между неврозом и психозом — состояний, при которых пациент сохраняет связь с реальностью, но при стрессе демонстрирует кратковременные психотические эпизоды (так называемые диссоциативные или псевдогаллюцинаторные переживания).
Ранее, в 1938 году, психиатр Роберт Найт описал группу пациентов с «пограничной структурой личности». В 1968 году Герман Корнфилд предложил термин «пограничное расстройство личности» для обозначения группы пациентов, занимающих промежуточное положение между невротическими и психотическими расстройствами. В СССР и России долгое время использовался термин «расстройство личности по пограничному типу», а также «эмоционально неустойчивое расстройство личности» (F60.3 в МКБ-10).
¶Этиология
Причины ПНР изучаются с позиций биологической, психологической и социальной моделей.
¶Биологические факторы
Исследования указывают на генетическую предрасположенность: наследуемость ПНР оценивается примерно в 40–60 %. У пациентов отмечаются нарушения регуляции серотониновой и дофаминовой систем, повышенная реактивность миндалины (структуры мозга, отвечающей за обработку эмоций) и сниженная активность префронтальной коры, что связано с трудностями контроля импульсов.
¶Психологические факторы
Ключевую роль в развитии ПНР играет ранний опыт, особенно взаимодействие с близкими в детстве. Маршал Лайнхан, создатель диалектико-поведенческой терапии, предложила биосоциальную модель: расстройство формируется при сочетании биологической уязвимости (врождённая эмоциональная чувствительность) и среды, в которой эта чувствительность не получает адекватного отклика. К таким факторам относятся эмоциональное пренебрежение, жёсткий контроль, противоречивые послания от родителей («валидация» отсутствует или непоследовательна).
¶Социальные факторы
ПНР чаще диагностируется у людей, переживших в детстве насилие, сексуальное или физическое, пренебрежение базовыми потребностями, раннюю утрату значимых лиц. Однако прямая причинно-следственная связь не доказана: значительная часть пациентов с ПНР не имеет подобного анамнеза.
¶Клиническая картина
Диагностические критерии DSM-5 для ПНР включают девять признаков, из которых необходимо наличие не менее пяти:
- Стремление избежать реального или воображаемого одиночества.
- Нестабильные и интенсивные межличностные отношения, чередование крайностей идеализации и обесценивания.
- Нарушение идентичности: нестабильная самооценка, выраженные искажения образа себя.
- Импульсивность как минимум в двух областях, потенциально саморазрушающих (расходование денег, сексуальное поведение, злоупотребление веществами, рискованное вождение, переедание).
- Повторяющиеся суицидальные попытки, жесты, угрозы или саморазрушающее поведение.
- Аффективная нестабильность — выраженная реактивность настроения (интенсивная дисфория, раздражительность, тревога), обычно длящаяся несколько часов, но не более нескольких дней.
- Хроническое чувство пустоты.
- Неуместный, интенсивный гнев или трудности с контролем гнева.
- Транзиторные, связанные со стрессом параноидные идеи или тяжёлые диссоциативные симптомы.
Типичны повторяющиеся суицидальные кризы, импульсивное самоповреждение (порезы, ожоги), злоупотребление психоактивными веществами. Пациенты описывают хроническое чувство внутренней пустоты, эмоциональные качели от эйфории до глубокой дисфории.
¶Распространённость
По различным оценкам, ПНР встречается у 1–3 % населения, примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин (ранее считалось, что расстройство преимущественно «женское»). Среди пациентов психиатрических стационаров доля ПНР достигает 10 %. Суицидальная смертность при ПНР оценивается в 8–10 % — один из самых высоких показателей среди психических расстройств.
¶Диагностика в России
В России ПНР диагностируется по МКБ-10 как «эмоционально неустойчивое расстройство личности» (F60.3), подтип «пограничное расстройство личности» (F60.30). Диагноз ставится на основании клинического интервью и стандартизированных опросников, чаще всего используется шкала ПДХ-4 (McLean Hospital Instrument for DSM-IV Personality Disorders) и опросник MMPI.
¶Лечение
Основные доказательные методы лечения ПНР:
- Диалектико-поведенческая терапия (ДПТ) — разработана Маршал Лайнхан в 1980-х годах; включает обучение навыкам регуляции эмоций, стрессоустойчивости, осознанности и эффективности межличностного взаимодействия. Наиболее изученный метод.
- Когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная для ПНР (CBT for BPD).
- Терапия, основанная на ментализации (MBT) — фокусируется на способности понимать собственные и чужие психические состояния.
- Фармакотерапия — не имеет одобренных для ПНР препаратов, но назначается симптоматически: стабилизаторы настроения, антидепрессанты, низкие дозы антипсихотиков.
Прогноз при ПНР относительно благоприятный: до 85 % пациентов отмечают ремиссию симптомов в течение 10–15 лет, однако для этого требуется длительная терапия.
¶Критика диагноза
ПНР подвергается критике со стороны ряда исследователей. Высказываются опасения о стигматизации пациентов, особенно женщин, и о том, что диагноз может отражать культурные установки клинициста, а не реальное расстройство. Некоторые специалисты предлагают пересмотреть диагностические критерии, сделав акцент на аффективной нестабильности как ядре расстройства.
Источники:
- МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике.
- DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition.
- Кернберг О. Ф., Мазорис Я., Кернштейн С. и др. Пограничное расстройство личности: теория и лечение.
- Лайнхан М. Диалектико-поведенческая терапия расстройств личности.
- Грановская Р. М. Психология агрессии.