Подбор пероральных контрацептивов¶
Подбор пероральных контрацептивов — медицинская процедура выбора гормонального противозачаточного средства с учётом возраста, состояния здоровья, гинекологического анамнеза, индекса массы тела и индивидуальных противопоказаний. Проводится врачом-гинекологом на очном приёме после сбора анамнеза, осмотра и лабораторных исследований; самостоятельный приём оральных контрацептивов без консультации специалиста повышает риск серьёзных побочных эффектов, включая венозные тромбоэмболии.
¶Классификация оральных контрацептивов
Оральные контрацептивы (ОК) делятся на две большие группы:
| Группа | Состав | Механизм действия |
|---|---|---|
| Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) | Эстроген (обычно этинилэстрадиол) + гестаген | Подавление овуляции, сгущение цервикальной слизи |
| Мини-пили (прогестиновые контрацептивы) | Только гестаген | Преимущественно сгущение цервикальной слизи, частичное подавление овуляции |
КОК в зависимости от состава гестагенного компонента подразделяются на препараты:
- I поколения (норэтистерон, левоноргестрел) — выраженный андрогенный эффект;
- II поколения (левоноргестрел) — наиболее изученные, базовые;
- III поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат) — сниженный андрогенный эффект, показаны при акне и себорее;
- IV поколения (дропиренон) — антиминералокортикоидный эффект, снижение задержки жидкости.
По дозе эстрогена КОК делятся на микродозированные (20 мкг), низкодозированные (30 мкг) и высокодозированные (50 мкг и более). Высокодозированные препараты применяются не столько для контрацепции, сколько для лечения гормональных нарушений.
¶Противопоказания
Абсолютные противопоказания к приёму КОК:
- венозные и артериальные тромбозы в анамнезе или в текущем состоянии;
- мигрень с очаговой неврологической симптоматикой;
- тяжёлая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 160 мм рт. ст.);
- сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;
- опухоли печени;
- курение в возрасте старше 35 лет;
- беременность или подозрение на неё;
- период лактации (первые 6 недель).
Относительные противопоказания включают мигрень без ауры, ожирение, лёгкую артериальную гипертензию, наследственную предрасположенность к тромбозам (в том числе носительство фактора Лейдена). В этих случаях решение принимается индивидуально с учётом соотношения польза/риск.
¶Порядок подбора
¶Первичная консультация
На первичном приёме врач собирает:
- Гинекологический анамнез: возраст менархе, характер менструального цикла, перенесённые операции, роды, аборты, внематочные беременности.
- Соматический анамнез: сердечно-сосудистые заболевания, тромбозы у ближайших родственников, болезни печени, онкология.
- Образ жизни: курение, физическая активность, индекс массы тела.
¶Обследование
Стандартный объём обследования перед назначением КОК:
- осмотр на кресле, забор мазка на цитологию;
- измерение артериального давления, роста, веса;
- общий анализ крови, биохимия крови;
- коагулограмма (при наличии факторов риска);
- УЗИ органов малого таза;
- при подозрении на наследственную тромбофилюю — анализ на фактор Лейдена и мутацию гена протромбина.
¶Выбор препарата
При отсутствии противопоказаний стартовый препарат обычно подбирается по принципу «минимально эффективной дозы»: большинству женщин репродуктивного возраста назначается микродозированный или низкодозированный КОК II или III поколения. При андрогенных нарушениях (акне, себорея, гирсутизм) предпочтение отдаётся препаратам III поколения или дропиренону. При противопоказаниях к эстрогенам назначаются мини-пили.
¶Побочные эффекты и контроль
В первые 2–3 месяца приёма возможны межменструальные кровотечения, тошнота, нагрубание молочных желёз. Эти явления обычно проходят самостоятельно. Тревожные симптомы, требующие немедленной отмены препарата: односторонняя боль в ноге, одышка, резкая головная боль, нарушение зрения.
Контрольный осмотр назначается через 3 месяца после начала приёма, далее — ежегодно. При необходимости препарат корректируется.
¶Отдельные категории
¶Подростки
Для подростков применяются микродозированные КОК с низким содержанием эстрогена. Назначение возможно с момента установления менструального цикла при наличии показаний.
¶Курящие женщины старше 35 лет
Эта категория не может использовать КОК с этинилэстрадиолом. Альтернатива — внутриматочная система с левоноргестрелом, барьерные методы или стерилизация.
¶Период грудного вскармливания
С 6-й недели лактации допускается приём мини-пили. КОК с эстрогеном назначаются не ранее чем через 6 месяцев после родов и только при условии, что ребёнок получает прикорм.
¶Эффективность
При правильном и регулярном приёме индекс Перля для КОК составляет 0,1–0,9, что соответствует менее одной беременности на 100 женщин в год. При нарушении режима приёма (пропуск таблетки, рвота, диарея) эффективность снижается.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Контрацепция»
- Федеральные клинические рекомендации акушеров-гинекологов «Гормональная контрацепция у женщин репродуктивного возраста»
- Практические рекомендации Российской ассоциации акушеров-гинекологов по применению комбинированных оральных контрацептивов
- Национальные руководства по акушерству и гинекологии