Подагра у женщин: симптомы, причины, лечение¶

Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, накоплением в организме мочевой кислоты и отложением её кристаллов (моноурата натрия) в суставах, почках и мягких тканях. Клинически проявляется рецидивирующим артритом, формированием тофусов (подагрических узлов) и уролитиазом. Страдают преимущественно мужчины 40–60 лет, однако после менопаузы заболеваемость у женщин приближается к мужской.

¶Эпидемиология и особенности течения у женщин

До наступления менопаузы подагра у женщин встречается редко: эстрогены обладают урикозурическим действием и способствуют выведению мочевой кислоты. После прекращения овариальной функции (обычно после 50–55 лет) концентрация мочевой кислоты в крови повышается, и риск заболевания возрастает в 2–3 раза.

По данным различных исследований, распространённость подагры среди женщин старше 60 лет составляет около 2–3 %, среди мужчин того же возраста — до 6–10 %. Первые приступы у женщин, как правило, начинаются позже, чем у мужчин, и чаще поражаются не только I плюснефаланговый сустав стопы, но и верхние конечности — лучезапястные, локтевые суставы. У женщин также чаще развивается полиартикулярная (множественная) форма подагры, что затрудняет диагностику и напоминает ревматоидный артрит.

¶Причины и факторы риска

Основная причина подагры — гиперурикемия, то есть повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360–420 мкмоль/л. Она возникает при двух условиях: повышенной продукции мочевой кислоты (около 10 % случаев) и сниженном её выведении почками (около 90 % случаев).

¶Факторы риска у женщин

• Менопауза — основной фактор: снижение эстрогенов повышает уровень мочевой кислоты.
• Артериальная гипертензия и приём тиазидных диуретиков, которые снижают экскрецию мочевой кислоты.
• Ожирение и метаболический синдром — сопутствуют подагре у 50–70 % пациенток.
• Хроническая болезнь почек — нарушает выведение мочевой кислоты.
• Приём аспирина в низких дозах, циклоспорина, этамбутола.
• Диета, богатая пуринами: красное мясо, субпродукты, сардины, анчоусы, пиво, сладкие газированные напитки с фруктозой.
• Наследственная предрасположенность — мутации генов, кодирующих переносчики мочевой кислоты (URAT1, GLUT9).
• Алкоголь (особенно пиво) и обезвоживание.
• Приём эстрогенсодержащих препаратов в некоторых случаях может снижать уровень мочевой кислоты, однако данные противоречивы.

¶Симптомы

Классический подагрический приступ (подагрический артрит) характеризуется внезапным началом, обычно ночью или ранним утром. Болевой синдром нарастает в течение нескольких часов, достигая максимума в первые 12–24 часа.

Типичные признаки острого приступа:

• интенсивная, «разрывающая» боль в суставе;
• покраснение (гиперемия) и отёчность кожи над суставом;
• локальное повышение температуры;
• ограничение подвижности;
• при полиартикулярной форме — вовлечение лучезапястных, локтевых, коленных суставов.

У женщин острый приступ нередко протекает менее характерно: боль может нарастать постепенно, а поражение захватывать несколько суставов одновременно, что имитирует ревматоидный артрит или реактивный артрит.

¶Хроническая подагра и тофусы

При отсутствии лечения гиперурикемия приводит к отложению кристаллов моноурата натрия в суставных хрящах, сухожилиях, околосуставных тканях. Формируются тофусы — плотные подкожные узлы, чаще на ушных раковинах, локтях, пальцах кистей. У женщин тофусы, как правило, меньше по размеру и обнаруживаются позже.

Длительная гиперурикемия поражает почки: развивается уратная нефропатия, мочекаменная болезнь, хронический интерстициальный нефрит.

¶Диагностика

• Анализ крови — повышение мочевой кислоты, С-реактивного белка, СОЭ в период обострения.
• Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости — обнаружение игловидных кристаллов моноурата натрия с отрицательным двойным лучепреломлением. Метод «золотого стандарта».
• УЗИ суставов — «двойной контур» суставного хряща, признаки синовита.
• Рентгенография — в хронической стадии: кистовидные просветления эпифизов, «пробойниковые» дефекты костей.

¶Лечение

¶Купирование острого приступа

• Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен, целекоксиб) — препараты выбора при отсутствии противопоказаний.
• Колхицин — эффективен при раннем назначении (в первые 12–24 часа приступа), дозировка снижается при почечной недостаточности.
• Глюкокортикоиды (преднизолон внутрь, дексаметазон внутрисуставно) — при непереносимости НПВС и колхицина.

¶Уратснижающая терапия

Назначается при частых приступах (более 2 в год), наличии тофусов, уратной нефропатии. Целевой уровень мочевой кислоты — ниже 360 мкмоль/л, при тофусах — ниже 300 мкмоль/л.

• Аллопуринол — препарат первой линии, начинают с низких доз (100 мг/сут) с титрацией.
• Фебуксостат — альтернатива при непереносимости аллопуринола.
• Пробенецид — урикозурическое средство при сохранной функции почек.

В начале приёма уратснижающих препаратов возможно преходящее обострение, поэтому одновременно назначают низкие дозы колхицина (профилактика).

¶Немедикаментозные мероприятия

• Ограничение пуринов в рационе, отказ от алкоголя и сладких газированных напитков.
• Нормализация массы тела.
• Питьевой режим — не менее 1,5–2 л воды в сутки (при отсутствии противопоказаний).
• Лечебная физкультура для сохранения подвижности суставов.

¶Прогноз

При адекватной уратснижающей терапии и соблюдении диеты уровень мочевой кислоты нормализуется, приступы прекращаются, тофусы рассасываются. Без лечения подагра прогрессирует с поражением почек и суставов. У женщин, вступивших в период менопаузы, особенно важно регулярное наблюдение и контроль уровня мочевой кислоты при наличии факторов риска.

¶Источники

• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2020.
• Руководство по внутренним болезням (под ред. Т.Н. Лапиной, В.И. Маколкина).
• Клиническая фармакология (под ред. В.Г. Кукеса).
• Научные обзоры в журналах «Ревматология и клиническая иммунология», «Ревматология. Научно-практическая ревматология».