Подагра — отложение солей в суставах¶

Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, при котором в суставах и окружающих тканях откладываются кристаллы моноурата натрия. Клинически проявляется рецидивирующим артритом с острыми приступами сильной боли, покраснением и отёком сустава, чаще первого пальца стопы. По данным различных исследований, распространённость подагры среди взрослого населения России составляет примерно 0,5–1 %, с заметным преобладанием у мужчин старше 40 лет.

¶Этиология и патогенез

Основная причина подагры — гиперурикемия, то есть повышение концентрации мочевой кислоты в крови выше физиологической нормы (примерно 420 мкмоль/л у мужчин и 360 мкмоль/л у женщин). Мочевая кислота является конечным продуктом распада пуриновых оснований — веществ, входящих в состав нуклеиновых кислот. При избыточном поступлении пуринов с пищей, повышенном их распаде в организме или снижении выведения почками мочевая кислота накапливается в крови.

Когда её концентрация превышает предел растворимости, в суставных тканях образуются кристаллы моноурата натрия игольчатой формы. Эти кристаллы распознаются иммунной системой как чужеродные, что запускает воспалительную реакцию с участием нейтрофилов и провоспалительных цитокинов. Результатом становится острый подагрический артрит.

¶Факторы риска

К основным факторам риска развития подагры относятся:

• наследственная предрасположенность (мутации в генах, отвечающих за транспорт мочевой кислоты);
• избыточная масса тела и ожирение;
• хроническая болезнь почек со снижением клубочковой фильтрации;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет 2 типа;
• длительный приём тиазидных диуретиков и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах;
• употребление алкоголя, особенно пива и крепких напитков;
• диета, богатая мясными продуктами, субпродуктами, некоторыми видами морепродуктов и сладкими напитками с фруктозой.

¶Клиническая картина

Заболевание протекает в три последовательные стадии.

¶Бессимптомная гиперурикемия

Повышение уровня мочевой кислоты без клинических проявлений. Может существовать годами и десятилетиями, не вызывая жалоб.

¶Острый подагрический артрит

Приступ начинается внезапно, чаще ночью, с нарастающей боли в суставе. Типичная локализация — первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы (это состояние называется подагрой ног). Поражённый сустав отёчен, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Даже лёгкое прикосновение к суставу вызывает резкую боль. Приступ достигает максимума в течение 12–24 часов, без лечения может сохраняться от нескольких дней до 2–3 недель. Провоцирующими факторами часто служат приём алкоголя, переедание, травма сустава, стресс, хирургическое вмешательство.

¶Хроническая тофусная подагра

При длительном течении и отсутствии адекватного лечения мочевая кислота образует плотные гранулёмы — тофусы — в суставных хрящах, сухожилиях, мягких тканях и околоушных хрящах. Тофусы представляют собой плотные безболезненные узлы, заполненные белесоватыми кристаллическими массами. Со временем развивается хронический артрит с деструкцией суставных поверхностей и ограничением подвижности.

¶Диагностика

Ключевой лабораторный признак — стойкая гиперурикемия в биохимическом анализе крови. «Золотым стандартом» диагностики является обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости из поражённого сустава при поляризационной микроскопии. Инструментальные методы включают рентгенографию (на поздних стадиях — кистозные изменения эпифизов, «пробойник» — краевые дефекты кости) и ультразвуковое исследование суставов, на котором визуализируются «двойной контур» суставного хряща и тофусы.

¶Лечение

¶Купирование острого приступа

Применяются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен), колхицин в низких дозах или внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (триамцинолон). Начало терапии в первые часы приступа повышает её эффективность.

¶Уратснижающая терапия

Назначается при частых приступах (более двух в год), наличии тофусов или подагрической нефропатии. Основные препараты — аллопуринол и фебуксостат, снижающие синтез мочевой кислоты. Лечение проводится длительно, под контролем уровня уратов в крови, с постепенным титрованием дозы до целевого значения (обычно менее 360 мкмоль/л, а при наличии тофусов — менее 300 мкмоль/л).

¶Немедикаментозные меры

Рекомендуется ограничение продуктов, богатых пуринами (красное мясо, субпродукты, анчоусы, пиво), отказ от алкоголя, нормализация массы тела, достаточное питьё (не менее 2 литров воды в сутки при отсутствии противопоказаний со стороны сердца и почек).

¶Прогноз

При соблюдении уратснижающей терапии и модификации образа жизни прогноз благоприятный: частота приступов снижается, тофусы уменьшаются в размерах, риск поражения почек уменьшается. Отказ от лечения приводит к прогрессированию заболевания и необратимому повреждению суставов.

Источники:

• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2020
• Насонова В. А., Бортникова Е. С. «Ревматология. Национальное руководство», ГЭОТАР-Медиа
• Зборовский А. Б., Иванова М. М. «Диагностика и лечение ревматических заболеваний», Питер
• Правила диагностики и лечения ревматологических заболеваних (утв. Минздравом РФ)