Подагра: лечение и прогноз¶
Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением её кристаллов (моноурата натрия) в суставах, почках и мягких тканях. Болезнь относится к числу ревматологических заболеваний и, по данным различных исследований, поражает 1—2 % взрослого населения развитых стран, чаще мужчин старше 40 лет. Полного излечения подагры в смысле полного устранения предрасположенности к заболеванию на сегодняшний день не существует, однако контролируемая терапия позволяет добиться стойкой ремиссии, предотвратить разрушение суставов и осложнения со стороны почек.
¶Этиология и патогенез
Основа заболевания — длительная гиперурикемия. Мочевая кислота является конечным продуктом распада пуриновых оснований; при избыточном поступлении пуринов с пищей, повышенном синтезе или сниженном выведении её уровень в сыворотке крови повышается. Когда концентрация превышает физиологическую растворимость (примерно 6,8 мг/дл), моноурат натрия начинает кристаллизоваться и накапливаться в тканях.
Ключевые факторы риска:
- наследственные нарушения транспорта уратов (мутации генов ABCG2, SLC2A9 и др.);
- хроническая болезнь почек со снижением клубочковой фильтрации;
- ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа;
- приём тиазидных диуретиков, низких доз аспирина, циклоспорина;
- избыточное потребление алкоголя (особенно пива и крепких напитков) и богатых пуринами продуктов (субпродукты, жирные сорта мяса, некоторые морепродукты);
- обезвоживание, оперативные вмешательства, травмы как триггеры острого приступа.
¶Клиническая картина
Классический дебют подагры — острый подагрический артрит. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, с интенсивной пульсирующей болью в суставе (чаще плюснефалангового сустава первого пальца стопы — подагра podagra), сопровождается отёком, покраснением, локальной гипертермией и ограничением подвижности. Без лечения приступ самопроизвольно купируется за 7—14 дней.
При длительном течении формируются тофусы — подагрические узлы, представляющие собой скопления кристаллов урата, окружённые грануляционной тканью. Поражаются почки: развиваются уратная нефропатия, мочекаменная болезнь с камнями из уратов, интерстициальный нефрит.
¶Диагностика
«Золотой стандарт» — обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или содержимом тофуса при поляризационной микроскопии. Дополнительно используют:
- определение уровня мочевой кислоты в сыворотке (в период приступа может быть нормальным);
- ультразвуковое исследование суставов (двойной контур суставного хряща);
- рентгенографию (эксцентричные эрозии, «пробойниковый» дефект кости);
- оценку функции почек (креатинин, СКФ, общий анализ мочи).
¶Лечение острого приступа
Купирование острого подагрического артрита проводится в первые 24 часа от начала симптомов. Применяются:
- Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен, эторикоксib) в полной противовоспалительной дозе.
- Колхицин — эффективен при раннем назначении; дозировка подбирается с учётом функции почек.
- Глюкокортикоиды (преднизолон внутрь или внутрисуставно, дексаметазон) — при противопоказаниях к НПВС и колхицину.
Параллельно корректируются провоцирующие факторы: отменяются диуретики (при возможности), ограничивается алкоголь, обеспечивается адекватный питьевой режим.
¶Уратснижающая терапия и контроль заболевания
Долгосрочная цель — поддержание уровня мочевой кислоты ниже 6 мг/дл (360 мкмоль/л), что позволяет постепенно растворить существующие кристаллы и предотвратить новые отложения. Основные группы препаратов:
- Ингибиторы ксантиноксидазы — аллопуринол и фебуксостат. Аллопуринол начинают с низкой дозы (100 мг и менее) с титрацией под контролем сывороточной мочевой кислоты; фебуксостат показан при непереносимости аллопуринола или наличии аллопуринол-чувствительного аллельного варианта HLA-B*5801 (особенно у лиц азиатского происхождения).
- Урикозурические средства — пробенецид, лесинуриад; применяются при нормальной или лишь слегка сниженной функции почек и адекватном выведении уратов с мочой.
- Пеглотиказа — рекомбинантная уратоксидаза, применяется при тяжёлой рефрактерной подагре с тофусами, не поддающейся стандартной терапии.
Уратснижающая терапия не назначается в первые 2—4 недели острого приступа (кроме колхицина или глюкокортикоидов в качестве профилактики обострений). На фоне начала приёма аллопуринола или фебуксостата в первые месяцы возможно увеличение числа приступов, поэтому одновременно назначается профилактический колхицин (обычно 0,5—1 мг в сутки) в течение 3—6 месяцев.
¶Немедикаментозные мероприятия
Диетические рекомендации включают ограничение красного мяса, субпродуктов, пива и сладких напитков, увеличение потребления нежирных молочных продуктов, овощей и воды (не менее 2 л в сутки). Снижение массы тела при ожирении достоверно снижает уровень мочевой кислоты. Однако одними только диетическими мерами компенсировать выраженную гиперурикемию, как правило, не удаётся — они служат дополнением к фармакотерапии.
¶Прогноз
При ранней диагностике, регулярном приёме уратснижающих препаратов и достижении целевого уровня мочевой кислоты приступы прекращаются, тофусы постепенно рассасываются, функция суставов и почек сохраняется. Отказ от поддерживающей терапии или нерегулярный приём препарата неизбежно ведёт к возвращению обострений и прогрессированию поражения суставов. Поэтому подагра контролируется, а не «излечивается» однократным курсом: терапия носит, как правило, пожизненный характер, но при правильном подборе дозы и соблюдении рекомендаций заболевание не приводит к инвалидизации.
Источники:
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2020
- Ревматология: национальное руководство / под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова
- Guidelines for the management of gout (ACR/EULAR, 2020)
- Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса