Подагра: диагностика и лечение¶
Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением обмена пуриновых оснований и повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), приводящим к отложению кристаллов уратов в суставах и мягких тканях. Клинически проявляется рецидивирующими приступами острого артрита, чаще всего в суставах стоп (метатарзофаланговый сустав первого пальца), а также образованием тофусов и поражением почек. По данным различных исследований, распространённость подагры среди мужчин старше 40 лет достигает 1–2 %, тогда как у женщин до менопаузы заболевание встречается крайне редко.
¶К какому врачу обращаться
При подозрении на подагру первичный приём проводит терапевт или врач общей практики. Он собирает анамнез, оценивает клиническую картину и направляет пациента к профильному специалисту.
Ведущим врачом, лечащим подагру, является ревматолог — специалист по заболеваниям суставов и системным болезням соединительной ткани. Ревматолог уточняет диагноз, дифференцирует подагру от ревматоидного артрита, реактивного артрита и других ревматологических заболеваний, назначает базисную терапию и контролирует длительное лечение.
При поражении почек (уратная нефропатия, мочекаменная болезнь, подагрическая нефропатия) пациента дополнительно ведёт нефролог или уролог. При наличии сопутствующей патологии — ожирения, сахарного диабета, гипертонической болезни — может потребоваться консультация эндокринолога.
В малых городах и сельской местности ревматолога может не быть в штате поликлиники; в таких случаях лечение и наблюдение осуществляет терапевт по стандартным клиническим рекомендациям Минздрава РФ.
¶Причины и факторы риска
Основная причина подагры — стойкое повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Гиперурикемия формируется в результате:
- повышенного синтеза мочевой кислоты (энзимные дефекты, массивный распад нуклеотидов при опухолевом лизисе, псориазе);
- снижения почечной экскреции уратов (составляет около 90 % случаев первичной подагры);
- комбинации обоих факторов.
К факторам риска относят мужской пол, возраст старше 40 лет, избыточную массу тела, употребление алкоголя (особенно пива и крепких напитков), богатую пуринами диету (красное мясо, субпродукты, морепродукты), хроническую болезнь почек, приём тиазидных диуретиков и циклоспорина, а также генетическую предрасположенность.
¶Симптомы
Классический приступ подагрического артрита начинается остро, часто ночью, с интенсивной пульсирующей боли в первом метатарзофаланговом суставе стопы (большой палец ноги). Сустав отёчен, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Движения резко ограничены. Длительность приступа без лечения — 7–14 дней, затем симптомы купируются, наступает межприступный период.
При отсутствии лечения формируются тофусы — подагрические узлы из кристаллов уратов, локализующиеся в области ушных раковин, локтевых суставов, ахиллова сухожилия. Развивается хронический подагрический артрит с деформацией суставов стоп.
¶Диагностика
Диагноз подагры подтверждается на основании:
- Обнаружения кристаллов уратов в синовиальной жидкости сустава («золотой стандарт»).
- Наличия тофусов, содержащих ураты.
- Клинических критериев Американской ревматологической ассоциации (ACR/EULAR, 2015).
Лабораторно определяют уровень мочевой кислоты в сыворотке (при остром приступе он может быть нормальным), СОЭ, С-реактивный белок, креатинин, липидный профиль. Рентгенография суставов стоп выявляет характерные «пробойниковые» дефекты кости в поздних стадиях.
¶Лечение
¶Купирование острого приступа
Применяют нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен, эторикоксib), колхицин в низких дозах, при тяжёлых приступах — внутрисуставное введение глюкокортикоидов (триамцинолон).
¶Базисная (урикозурическая и урикостатическая) терапия
Длительное снижение уровня мочевой кислоты проводят аллопуринолом (препарат выбора) или фебуксостатом. Целевой уровень — менее 360 мкмоль/л (при тофусах — менее 300 мкмоль/л). Терапия начинается после купирования острого приступа и продолжается годами, под контролем уровня уратов.
¶Немедикаментозные меры и диета
Пациентам рекомендуют ограничить продукты, богатые пуринами (красное мясо, субпродукты, анчоусы, пиво), увеличить потребление воды (не менее 2 л в сутки), нормализовать массу тела, ограничить алкоголь и сахаросодержащие напитки.
¶Осложнения
При неадекватном лечении подагра приводит к хроническому артриту, разрушению суставов, уратной нефропатии, мочекаменной болезни и подагрическому гломерулонефриту.
¶Интересные факты
Подагру исторически называли «болезнью королей» и «болезнью аристократов» — в связи с характерным питанием и образом жизни, способствующим гиперурикемии. Среди известных исторических лиц, страдавших подагрой, — Александр Македонский, Карл V, Иван Грозный, Леонардо да Винчи и Чарльз Дарвин.
¶Источники
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2020.
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
- Насонова В. А., Бортникова Е. С. «Ревматология», М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Данные международных классификаций ACR/EULAR 2015.