Пневмонит: определение, виды, диагностика¶
Пневмонит — это группа воспалительных заболеваний лёгочной ткани, при которых воспаление преимущественно затрагивает альвеолы и межальвеолярную интерстициальную ткань, а не бронхиальное дерево. Термин используется для обозначения интерстициальных (альвеолярных) пневмоний, в отличие от бронхитов и бронхиолитов, где воспаление локализуется в воздухоносных путях. Клинически пневмонит проявляется кашлем, одышкой, прогрессирующим ухудшением газообмена и может приводить к дыхательной недостаточности.
¶Определение и место в классификации
Пневмониты относятся к группе интерстициальных болезней лёгких. Воспалительный процесс при них поражает альвеолярные перегородки, базальные мембраны и прилежащую интерстициальную ткань. В отличие от обычной (крупозной или очаговой) пневмонии, при пневмоните инфекционный агент не является ведущей причиной — воспаление чаще всего имеет иммунно-опосредованный или токсический характер.
По этиологии выделяют:
- Инфекционные пневмониты — вызванные вирусами (цитомегаловирус, вирус герпеса, Pneumocystis jirovecii), грибками, атипичными бактериями (микоплазма, хламидии).
- Неинфекционные (гиперсенситивные) пневмониты — аллергические альвеолиты, развивающиеся при повторной ингаляции органических или неорганических аэрозолей.
- Лекарственные пневмониты — побочное действие медикаментов: амиодарона, метотрексата, нитрофурантоина, блеомицина, ингибиторов иммунных контрольных точек.
- Идиопатические интерстициальные пневмонии — группа пневмонитов неясной причины, включая обычную интерстициальную пневмонию (ОИП), неспецифическую интерстициальную пневмонию (НСИП), организующую пневмонию (ОП), острую интерстициальную пневмонию (ОИП-А, ранее «синдром Хаммена-Рича»).
¶Классификация по течению
По характеру течения различают:
- Острые пневмониты — внезапное начало, лихорадка, выраженная одышка в течение нескольких часов или суток (характерно для гиперсенситивных альвеолитов и лекарственных повреждений).
- Подострые — симптомы нарастают в течение недель.
- Хронические — прогрессирующее течение с постепенным нарастанием одышки и формированием лёгочного фиброза.
¶Этиология и патогенез
В основе патогенеза неинфекционных пневмонитов лежит иммунологическая реакция гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. При вдыхании антигена (споры термофильных актиномицетов, белки птичьего помёта, компоненты соломы, лекарственные аэрозоли) формируются иммунные комплексы, откладывающиеся в альвеолярных перегородках. Это запускает воспалительный каскад с участием макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, что приводит к утолщению интерстиция и нарушению диффузии кислорода.
При лекарственных пневмонитах повреждение может быть связано с прямой токсичностью препарата или с иммунной реакцией на метаболиты лекарства. Ингибиторы иммунных контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб), применяемые в онкологии, вызывают иммун-опосредованные пневмониты у 3–5 % пациентов.
¶Клиническая картина
Основные симптомы пневмонита:
- непродуктивный кашель;
- одышка при физической нагрузке, затем в покое;
- субфебрильная лихорадка, недомогание;
- при аускультации — мелкопузырчатые хрипы («крепитация») в нижних отделах лёгких.
При прогрессировании процесса развивается цианоз, тахипноэ, признаки лёгочного сердца. В тяжёлых случаях (острая интерстициальная пневмония) состояние стремительно ухудшается, требуется искусственная вентиляция лёгких.
¶Диагностика
Диагностика пневмонита основана на комплексе данных:
| Метод | Выявляемые изменения |
|---|---|
| Рентгенография лёгких | Двусторонние диффузные интерстициальные или альвеолярные инфильтраты |
| КТ лёгких высокого разрешения (КТВР) | Сетчатые затемнения, «матовое стекло», тракционная бронхоэктазия при фиброзе |
| ФВД (спирометрия) | Ограничительный тип нарушения вентиляции, снижение ДЛС (диффузионной способности лёгких) |
| Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) | Лимфоцитоз, нейтрофилия, эозинофилия — в зависимости от формы |
| Трансбронхиальная или хирургическая биопсия | Гранулемы, интерстициальная инфильтрация, облитерирующий бронхиолит |
Важное значение имеет сбор анамнеза: профессиональные и бытовые контакты, приём лекарств, наличие системных заболеваний (саркоидоз, ревматоидный артрит, системная склеродермия), иммунодефицит.
¶Лечение
Основные принципы терапии:
- Прекращение контакта с причинным фактором — отмена лекарства, смена места работы или бытовых условий.
- Глюкокортикостероиды — преднизолон внутрь или внутривенно в дозе 0,5–1 мг/кг/сут с последующим постепенным снижением. При остром течении — пульс-терапия метилпреднизолоном.
- Иммуносупрессанты — при рецидивирующем или прогрессирующем течении (азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин).
- Поддерживающая терапия — кислородотерапия, реабилитация, вакцинация от пневмококка и гриппа.
Прогноз зависит от формы: гиперсенситивные пневмониты при устранении агента обратимы, тогда как идиопатический лёгочный фиброз (форма ОИП) прогрессирует и требует антифибротической терапии (пирфенидон, нинтеданиб).
¶См. также
- Интерстициальные болезни лёгких
- Саркоидоз
- Альвеолярный протеиноз
¶Источники
- Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. «Внутренние болезни. Лёгкие»
- Федеральные клинические рекомендации «Интерстициальные болезни лёгких» (Москва, Российское республиканское научное медицинское общество терапевтов)
- Уильямс Д. Х., Коллинз Дж. Ф. «Интерстициальные болезни лёгких: рентгенологические и патологические корреляции»
- British Thoracic Society Guidelines for Interstitial Lung Disease