Плевроапикальные наслоения в лёгких¶

Плевроапикальные наслоения — это линейные тени (утолщения плевры и прилежащей лёгочной ткани), выявляемые на рентгенограммах и компьютерных томограммах в верхушечной зоне лёгкого, чаще всего в проекции над- и подключичных отделов. Рентгенологически они представляют собой тяжи, идущие вдоль грудной стенки и верхушки лёгкого, иногда с формированием «куполообразного» или дугообразного утолщения плеврального листка. В клинической практике данный признак рассматривается как один из маркеров хронического туберкулёзного процесса, однако встречается и при других заболеваниях.

¶Рентгенологическая характеристика

Плевроапикальные наслоения формируются за счёт утолщения верхушечной плевры, фиброзных изменений в прилежащей лёгочной паренхиме и рубцовых тяжей в междолевой щели. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки они определяются как:

• линейные или дугообразные тени в проекции верхушек лёгких;
• утолщение плеврального листка над верхушкой лёгкого;
• смещение медиастинальной плевры кверху («подтягивание» верхушки);
• иногда — кальцинаты в области утолщённой плевры.

На компьютерной томографии (КТ) плевроапикальные наслоения визуализируются точнее: определяется утолщение медиастинальной и костальной плевры, фиброзные тяжи, тракционные бронхоэктазы в верхушечных отделах. КТ-признаки помогают отличить их от активного инфильтративного туберкулёза и от опухолевых процессов.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной плевроапикальных наслоений считается перенесённый туберкулёз верхних долей лёгких. Механизм их образования связан с исходом очагового или инфильтративного туберкулёза в фиброз: воспалительный процесс в верхушечной зоне завершается образованием рубцовой ткани, которая втягивает плевру и формирует характерное утолщение. Плевроапикальные наслоения могут сохраняться десятилетиями после клинического излечения туберкулёза и расцениваются как рентгенологический рубец перенесённого заболевания.

К другим причинам относят:

• пневмокониозы (силикоз, асбестоз) — при этих заболеваниях фиброзные изменения в верхушках носят диффузный характер;
• постлучевой фиброз — после лучевой терапии органов грудной клетки;
• саркоидоз — в редких случаях с поражением верхушечной плевры;
• старческие изменения плевры, связанные с возрастным фиброзом;
• последствия перенесённого эмпиематоза или плеврита.

¶Клиническое значение

Плевроапикальные наслоения сами по себе обычно бессимптомны и выявляются при профилактическом или диспансерном рентгенологическом обследовании. Их клиническое значение определяется прежде всего тем, что они служат признаком перенесённого туберкулёзного процесса и требуют дифференциальной диагностики с активным туберкулёзом, особенно при наличии:

• свежих инфильтративных теней в верхушках;
• распада лёгочной ткани (каверн);
• положительной микроскопии мокроты на микобактерии туберкулёза;
• нарастания лейкоцитарной реакции, повышения СОЭ;
• положительной пробы Манту или диаскин-теста.

При отсутствии перечисленных признаков плевроапикальные наслоения расцениваются как остаточные изменения и не требуют противотуберкулёзной терапии. Пациенты с такими изменениями, как правило, состоят на учёте в противотуберкулёзном диспансере и проходят периодическое рентгенологическое обследование.

¶Дифференциальная диагностика

Основная задача при выявлении плевроапикальных наслоений — исключить активный туберкулёз и опухолевый процесс (рак верхней доли лёгкого, болезнь Панкоста). Для этого используют:

• прицельную рентгенографию верхушек лёгких в прямой и боковой проекциях;
• компьютерную томографию с контрастным усилением;
• бактериологическое и микроскопическое исследование мокроты;
• туберкулиновые пробы;
• при необходимости — бронхоскопию и биопсию.

Плевроапикальные наслоения при раке верхней доли обычно сочетаются с деформацией корня лёгкого, ателектазом и распадом, что отличает их от рубцовых изменений после туберкулёза.

¶Прогноз

Прогноз при плевроапикальных наслоениях, обусловленных исходом туберкулёза, благоприятный: они не прогрессируют и не влияют на функцию лёгких. Однако пациенты с такими изменениями относятся к группе риска по реактивации туберкулёзного процесса, поэтому требуют динамического наблюдения.

¶Источники

• Рентгенология органов дыхания: руководство / под ред. Л. Б. Тагер, И. Р. Петровская. — М.: Медицина.
• Фёдоров Л. С. Рентгенодиагностика туберкулёза лёгких.
• Мясников В. Ф. Туберкулёз: руководство для врачей.
• Клинические рекомендации Российского противотуберкулёзного ассоциации по диагностике и лечению туберкулёза лёгких.