Паратонзиллит: воспаление околоминдаликовой клетчатки¶
Паратонзиллит — острое воспаление околоминдаликовой клетчатки, то есть тканей, расположенных между капсулой нёбной миндалины и мышцами глотки. Относится к группе осложнённых ангин и гнойных процессов ротоглотки. В отечественной и зарубежной клинической практике рассматривается как состояние, непосредственно предшествующее паратонзиллярному абсцессу либо сопутствующее ему, поэтому нередко используется объединяющий термин «паратонзиллярный абсцесс». Заболевание чаще встречается у лиц молодого и среднего возраста, преимущественно в холодное время года, и требует неотложной медицинской помощи.
¶Этиология и патогенез
Основной механизм развития — распространение инфекции из ткани самой миндалины в окружающую клетчатку. Наиболее частые возбудители — β-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus pyogenes), реже — стафилококки, анаэробные микроорганизмы, а также их ассоциации. Входными воротами служат лакуны миндалины и её крипты, где при хроническом тонзиллите формируются очаги постоянной инфекции.
Предрасполагающие факторы:
- повторные ангины и хронический тонзиллит;
- предшествующее нерадикальное или преждевременно прерванное лечение острой ангины;
- снижение общего и местного иммунитета;
- травмы миндалины, в том числе при грубом промывании лакун;
- кариес, пародонтит, хронические очаги инфекции в полости рта и носа.
Воспалительный процесс проходит стадии инфильтрации и гнойного расплавления тканей. При прогрессировании формируется паратонзиллярный абсцесс — ограниченное скопление гноя в околоминдаликовой клетчатке.
¶Классификация
По локализации гнойного процесса относительно капсулы миндалины выделяют:
| Форма | Расположение | Особенности |
|---|---|---|
| Передневерхняя | Между верхним полюсом миндалины и нёбно-язычной дужкой | Наиболее частая, около 70–80 % случаев |
| Задняя | Между миндалиной и задней дужкой | Реже, возможен отёк гортани |
| Нижняя | Под нижним полюсом миндалины | Редкая форма |
| Наружная (боковая) | Кнаружи от капсулы, в парафарингеальном пространстве | Наиболее опасна распространением в глубокие отделы шеи |
По течению различают инфильтративную стадию (собственно паратонзиллит) и абсцедирующую (сформированный абсцесс). Отдельно выделяют рецидивирующий паратонзиллит.
¶Клиническая картина
Заболевание обычно начинается остро, нередко на фоне текущей или недавно перенесённой ангины. Характерны:
- интенсивная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, часто иррадиирующая в ухо и зубы;
- выраженная асимметрия: поражённая сторона резко болезненна, отёчна;
- тризм жевательных мышц — затруднение и болезненность открывания рта;
- гнусавость голоса, ощущение инородного тела в глотке;
- повышение температуры тела до 38–39 °C и выше, озноб;
- симптомы интоксикации: головная боль, слабость, ломота в теле;
- увеличение и болезненность регионарных подчелюстных и шейных лимфоузлов.
При осмотре выявляется отёк и гиперемия тканей вокруг миндалины, смещение миндалины к средней линии, выбухание нёбной дужки. При сформировавшемся абсцессе определяется флюктуация. Вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону считается признаком вовлечения глубоких пространств шеи.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается преимущественно клинически при фарингоскопии. Дополнительные методы:
- общий анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;
- бактериологическое исследование мазка из зева для уточнения возбудителя;
- ультразвуковое исследование мягких тканей шеи;
- компьютерная томография или магнитно-резонансная томография при подозрении на распространение процесса в парафарингеальное и глубокие пространства шеи.
Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией, инфекционным мононуклеозом, опухолями ротоглотки, заглоточным абсцессом.
¶Лечение
При инфильтративной форме возможна консервативная терапия в условиях стационара: антибактериальные препараты (чаще пенициллинового ряда, при аллергии — макролиды или линкозамиды), дезинтоксикация, полоскания, анальгетики, антигистаминные средства. Антибиотики назначаются только врачом; самостоятельное лечение недопустимо.
При абсцедировании показано хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Вмешательство выполняется под местной анестезией через рот. Иногда применяется пункция с аспирацией содержимого. После стихания острого процесса рассматривается вопрос о тонзиллэктомии — удалении миндалин, особенно при рецидивирующем течении.
¶Осложнения и профилактика
Опасные последствия связаны с распространением гноя по фасциальным пространствам шеи: парафарингеальный абсцесс, медиастинит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис. Возможны также стеноз гортани с нарушением дыхания, гломерулонефрит, ревматическая лихорадка.
Профилактика включает своевременное и полноценное лечение ангин и хронического тонзиллита, санацию очагов инфекции в полости рта, укрепление иммунитета. При частых рецидивах паратонзиллита радикальным методом предупреждения служит удаление нёбных миндалин.
¶Эпидемиология и значение
Паратонзиллит составляет значительную долю среди гнойно-воспалительных заболеваний глотки и является одной из частых причин экстренной госпитализации в оториноларингологические отделения. В России и других странах отмечается сезонный подъём заболеваемости весной и осенью. Исход при своевременном обращении и адекватном лечении обычно благоприятный; задержка с медицинской помощью повышает риск тяжёлых осложнений.
Источники: руководства по оториноларингологии, клинические рекомендации по лечению ангины и паратонзиллярного абсцесса, учебные пособия по хирургическим болезням глотки.