Папиллярный рак щитовидной железы¶
Папиллярный рак щитовидной железы — злокачественное новообразование фолликулярного эпителия щитовидной железы, характеризующееся медленным ростом, ранним лимфогенным метастазированием и относительно благоприятным прогнозом. Считается наиболее распространённой гистологической формой рака щитовидной железы: на него приходится около 70–80 % всех случаев заболевания. Чаще всего диагностируется у женщин в возрасте 30–50 лет, соотношение заболевших женщин и мужчин составляет примерно 3:1.
¶Этиология и факторы риска
Основными факторами риска развития папиллярного рака щитовидной железы являются:
- Радиационное облучение. Наиболее значимый фактор. Повышенный риск отмечен у лиц, получавших лучевую терапию области головы и шеи в детском возрасте, а также у жителей территорий, пострадавших от радиационных аварий. В частности, после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году в Белоруссии, России и Украине отмечен рост заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы среди детей и подростков, что привело к созданию специализированных программ наблюдения.
- Наследственность. Около 5–10 % случаев связаны с наследственными синдромами (семейный медуллярный рак, синдром Каудена, синдром Карни и др.), при которых мутации генов RET, BRAF, RAS и других передаются по наследству.
- Пол и возраст. Преобладание женщин среди пациентов предположительно связано с влиянием половых гормонов и более частым обращением за медицинской помощью.
- Дефицит йода. Хроническая нехватка йода в рационе повышает риск развития диффузного токсического зоба и, как следствие, злокачественных опухолей щитовидной железы.
¶Патогенез и молекулярная генетика
Ключевую роль в развитии папиллярного рака щитовидной железы играют мутации генов, участвующих в сигнальных путях клеточного роста. Наиболее часто выявляются:
| Ген | Частота мутаций | Клиническое значение |
|---|---|---|
| BRAF (V600E) | 40–60 % | Агрессивное течение, склонность к рецидивам |
| RAS (HRAS, KRAS, NRAS) | 10–15 % | Более благоприятное течение |
| RET/PTC перестройки | 10–20 % | Связаны с радиационным воздействием |
Мутация BRAF V600E приводит к постоянной активации киназного каскада MAPK/ERK, что стимулирует неконтролируемую пролиферацию клеток. Выявление мутаций в опухолевой ткани имеет прогностическое и тактическое значение: при BRAF-положительных опухолях рассматривается возможность более агрессивного хирургического лечения и назначения таргетной терапии.
¶Классификация
В клинической практике используется классификация TNM (Американского объединённого комитета по раку, AJCC), пересматриваемая каждые несколько лет. Стадии определяются размером опухоли, прорастанием в окружающие ткани, наличием поражения лимфатических узлов и отдалённых метастазов.
По гистологическим вариантам выделяют:
- Классический тип — наиболее распространённый, с характерными ядерами «в виде глаза совы» и тельцами Атласа.
- Фолликулярный вариант — с преобладанием фолликулярной структуры.
- Талл-клеточный вариант — более агрессивный, с высоким риском рецидивов.
- Диффузно-склерозирующий тип — чаще встречается у детей, имеет склонность к раннему метастазированию.
- Макрофолликулярный и другие редкие варианты.
¶Клиническая картина
На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании щитовидной железы или при обследовании по поводу другого заболевания. Позднее могут появиться:
- безболезненное уплотнение в области шеи;
- ощущение давления или дискомфорта при глотании;
- осиплость голоса (при прорастании в возвратный нерв);
- увеличение шейных лимфатических узлов.
¶Диагностика
Диагностический алгоритм включает:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — выявление узлов, оценка их эхогенности, размеров, наличия микрокальцинатов.
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — «золотой стандарт» диагностики. Материал исследуется по методу Bethesda.
- Определение уровня тиреоглобулина — используется как опухолевый маркер для мониторинга после лечения.
- Сцинтиграфия щитовидной железы — для оценки функциональной активности узлов.
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография — для уточнения распространённости процесса.
¶Лечение
Основным методом лечения является хирургическая операция — тиреоидэктомия (полное удаление щитовидной железы) или гемитиреоидэктомия (удаление одной доли) при небольших опухолях I стадии. Одновременно выполняется диссекция шейных лимфатических узлов при их поражении.
После операции назначается радиойодтерапия (РЙТ) для уничтожения остаточной ткани и возможных микрометастазов. Пожизненная заместительная терапия левотироксином подавляет выработку тиреотропного гормона (ТТГ), что снижает риск рецидива.
При распространённых и рецидивирующих формах применяются:
- таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы (сорафениб, ленватиниб);
- лучевая терапия при нерезектабельных опухолях;
- химиотерапия — в редких случаях.
¶Прогноз
Папиллярный рак щитовидной железы имеет наиболее благоприятный прогноз среди всех злокачественных опухолей эндокринной системы. Пятилетняя выживаемость при I–II стадиях превышает 95–98 %, при III стадии — около 80 %. Даже при наличии отдалённых метастазов продолжительность жизни пациентов существенно выше, чем при большинстве других онкологических заболеваний. Тем не менее пожизненное наблюдение у эндокринолога-онколога и регулярный контроль уровня тиреоглобулина и ТТГ остаются обязательными.
¶Примечания
- Рак щитовидной железы // Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
- Атлас опухолей щитовидной железы. — М.: ГЭОТАР-Медиа.