Паллиативное отделение в медицине¶

Паллиативное отделение — структурное подразделение медицинской организации (больницы, хосписа, онкологического диспансера, многопрофильного стационара), предназначенное для оказания паллиативной медицинской помощи пациентам с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями, прежде всего на поздних стадиях. Основная цель работы такого отделения — облегчение страданий, контроль боли и других тяжёлых симптомов, поддержание максимально возможного качества жизни пациента и психологическая поддержка его близких. Паллиативная помощь не ставит задачей излечение основного заболевания и не заменяет специализированное лечение, а дополняет его, когда радикальные методы исчерпаны или ограничены.

¶Место в системе медицинской помощи

Паллиативная помощь занимает отдельное место в структуре здравоохранения. Её принципиальное отличие от куративной (направленной на излечение) медицины состоит в смене приоритетов: на первый план выходят не продолжительность жизни любой ценой, а её качество, физический комфорт и достоинство пациента. Паллиативное отделение — одна из форм организации такой помощи наряду с кабинетами паллиативной помощи в поликлиниках, выездными патронажными службами и хосписами.

В России паллиативная помощь получила законодательное закрепление в 2011 году с принятием Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», где она была выделена как самостоятельный вид медицинской помощи. Позднее были приняты подзаконные акты, регулирующие порядок её оказания, включая использование наркотических и психотропных обезболивающих средств.

¶Профиль пациентов

В паллиативные отделения госпитализируются пациенты с заболеваниями, при которых дальнейшее радикальное лечение неэффективно или невозможно. Основные группы:

• онкологические заболевания в терминальной стадии;
• тяжёлая хроническая сердечная недостаточность;
• хроническая обструктивная болезнь лёгких и дыхательная недостаточность;
• неврологические заболевания с прогрессирующим течением (боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз, последствия инсульта);
• деменции, в том числе болезнь Альцгеймера;
• ВИЧ-инфекция в стадии СПИД;
• почечная и печёночная недостаточность в терминальной стадии.

Часть пациентов находится в отделении длительно, вплоть до последних дней жизни; часть — поступает на ограниченный срок для подбора обезболивания, коррекции тяжёлых симптомов или ухода за пролежнями, после чего может быть выписана домой под наблюдение выездной службы.

¶Устройство и организация работы

Паллиативное отделение обычно рассчитано на небольшое число коек — от 10 до 30, что связано с высокой трудоёмкостью ухода. Палаты, как правило, маломестные (1–4 человека), оснащены функциональными кроватями с регулировкой положения, противопролежневыми матрасами, поручнями, кнопками вызова персонала.

Штат отделения включает:

• врачей по паллиативной медицинской помощи (часто онкологов, терапевтов, неврологов, прошедших переподготовку);
• медицинских сестёр и младший медицинский персонал;
• психологов;
• социальных работников;
• специалистов по уходу (сиделок);
• при необходимости — врачей-консультантов других профилей.

Отдельной задачей является организация обезболивания. Применяются ступенчатая схема Всемирной организации здравоохранения, сильнодействующие опиоидные анальгетики (морфин, фентанил, оксикодон), нестероидные противовоспалительные средства, адъювантные препараты. Хранение и учёт наркотических средств ведутся по особым правилам.

¶Функции персонала

Работа в паллиативном отделении выходит за рамки чисто медицинских манипуляций. Помимо контроля симптомов, персонал занимается:

• уходом за кожей, профилактикой и лечением пролежней;
• кормлением, в том числе через зонд или гастростому;
• гигиеническими процедурами;
• психологической поддержкой пациента и его родственников;
• информированием семьи о состоянии больного и обучением навыкам ухода на дому;
• социально-правовой помощью (оформление инвалидности, паллиативного статуса, получение льгот).

Существенное значение имеет коммуникация: сообщение диагноза и прогноза, обсуждение предпочтений пациента относительно объёма вмешательств, работа с тревогой, депрессией и страхом смерти.

¶Этические принципы

Паллиативная медицина опирается на несколько ключевых этических положений:

• отказ от эвтаназии при признании права пациента на облегчение страданий;
• принцип «не навреди» в условиях, когда излечение невозможно;
• уважение автономии пациента и его информированного согласия;
• приоритет качества жизни над её продолжительностью;
• доступность помощи независимо от диагноза и социального статуса.

Эти принципы закреплены в международных документах, в частности в рекомендациях ВОЗ, где паллиативная помощь рассматривается как неотъемлемая часть системы здравоохранения, а не как крайняя мера.

¶Развитие в России

Система паллиативных отделений в России начала формироваться в 1990-х годах, во многом усилиями благотворительных организаций и отдельных врачей. Первый хоспис в стране открылся в 1990 году в Санкт-Петербурге по инициативе врача Андрея Гнездилова. В дальнейшем хосписы и паллиативные отделения появились в Москве, Казани, Туле и других городах.

С 2010-х годов направление развивается при государственной поддержке: увеличивается число коек, расширяется подготовка специалистов, создаются выездные патронажные службы, упрощается порядок назначения и выдачи обезболивающих препаратов. Тем не менее сохраняются проблемы: неравномерное распределение отделений по регионам, дефицит кадров, недостаточная обеспеченность обезболивающими средствами в отдельных местностях, ограниченный доступ к психологической и социальной поддержке.

¶Значение

Паллиативное отделение выполняет функцию, которую не могут взять на себя другие звенья медицинской системы: обеспечивает длительный уход, контроль симптомов и поддержку в ситуации, когда активное лечение уже не приносит результата. Для пациентов и их семей это нередко единственная доступная форма профессиональной помощи в терминальной стадии заболевания.

Источники: Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; рекомендации Всемирной организации здравоохранения по паллиативной помощи; материалы Министерства здравоохранения РФ; публикации по истории хосписного движения в России.