Паховая грыжа¶

Паховая грыжа — это патологическое состояние, при котором содержимое брюшной полости (чаще всего сальник или петли кишечника) выходит за пределы брюшной стенки через паховый канал, образуя выпячивание в паховой области. Один из наиболее распространённых видов грыж: на её долю приходится до 70–80 % всех грыж брюшной стенки. Среди хирургических вмешательств операции по поводу паховых грыж составляют значительную долю плановых операций в абдоминальной хирургии.

¶Анатомия пахового канала

Паховый канал — это анатомическое образование длиной 4–6 см, расположенное в паховой области. Он начинается глубоким паховым кольцом в области паховой ямки и заканчивается наружным паховым кольцом, расположенным над паховой связкой. Через канал проходят семенной канатик у мужчин (содержащий семявыводящий проток, сосуды и нервы) и круглая связка матки у женщин.

Стенки канала образованы мышцами и апоневрозами: спереди — наружная косая мышца живота и апоневроз, сзади — поперечная фасция и паховая связка, сверху — края косой и поперечной мышц, снизу — паховая связка. Слабые места в этих структурах формируют места потенциального выхода грыжевого выпячивания.

¶Классификация

Паховые грыжи подразделяются на несколько типов в зависимости от анатомических особенностей.

¶По анатомическому строению

• Косые (косопаховые) — проходят через латеральную паховую ямку, следуя за семенным канатиком. Наиболее частый тип (около 70–80 % случаев). Могут быть врождёнными и приобретёнными.
• Прямые — выходят через медиальную паховую ямку, минуя глубокое паховое кольцо, и не проходят в составе семенного канатика. Преимущественно приобретённые; чаще встречаются у мужчин старше 50 лет.
• Комбинированные — сочетание прямой и косой грыж, при котором два грыжевых мешка существуют раздельно.

¶По расположению

• Наружные — выходят через наружное паховое кольцо.
• Внутренние — остаются в пределах пахового канала.

¶По стороне поражения

• Односторонние (правые или левые) — составляют подавляющее большинство случаев.
• Двусторонние — чаще встречаются у детей и пожилых.

¶По течению

• Вправимые — содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость самостоятельно или при надавливании.
• Невправимые — содержимое не может быть вправлено из-за сращений или узости грыжевых ворот.
• Ущемлённые — содержимое сдавлено грыжевыми воротами, что нарушает его кровоснабжение. Тяжёлое осложнение, требующее неотложной операции.

¶Причины и факторы риска

Паховые грыжи бывают врождёнными и приобретёнными.

Врождённая паховая грыжа формируется из-за незаращения влагалищного отростка брюшины — эмбрионального выпячивания брюшины, которое в норме зарастает к моменту рождения или в первые месяцы жизни. Этот тип чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с водянкой яичка.

Приобретённые грыжи возникают при сочетании слабости соединительной ткани и повышения внутрибрюшного давления. К факторам риска относятся:

• тяжёлая физическая работа и подъём тяжестей;
• хронический кашель;
• хронические запоры;
• ожирение;
• беременность;
• возрастные изменения соединительной ткани;
• наследственная предрасположенность;
• гиподинамия;
• повторные операции на органах брюшной полости.

¶Клиническая картина

Основной симптом — выпячивание в паховой области, которое увеличивается при физической нагрузке, кашле, чихании и в положении стоя и уменьшается или исчезает в положении лёжа. Размеры варьируют от небольшого узелка до крупного образования.

Пациенты могут отмечать тупую боль в паху или нижней части живота, усиливающуюся при нагрузке. При невправимых грыжах возможны дискомфорт и ощущение тяжести. При ущемлении появляются резкая боль, тошнота, рвота, задержка стула и газов — эти симптомы требуют экстренной медицинской помощи.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании осмотра и сбора жалоб. Врач оценивает характер выпячивания, проверяет его вправимость, проводит пробу с кашлевым толчком. Дополнительно применяются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и паховых каналов, а при необходимости — компьютерная томография. Дифференциальную диагностику проводят с водянкой семенного канатика, лимфаденитом, варикоцеле, кистой круглой связки матки и опухолями.

¶Лечение

Единственным эффективным методом лечения паховой грыжи является хирургическая операция — герниопластика. Консервативные методы (бандаж) применяются только при наличии противопоказаний к операции и носят временный характер.

Основные виды операций:

• Натяжная (традиционная) герниопластика — грыжевой мешок удаляется, а дефект ушивается собственными тканями. Метод Литтре, Бассини, Шуде.
• Ненатяжная (апоневропластика по Лихтенштейну) — наиболее распространённый метод; для закрытия дефекта используется синтетическая сетка, что снижает риск рецидива до 1–3 %.
• Лапароскопическая герниопластика — выполняется через небольшие проколы с использованием сетки. Методы ТАПП и ТЭП. Преимущества — малая травматичность, быстрая реабилитация, отсутствие послеоперационного болевого синдрома.

При ущемлённой грыже операция выполняется в экстренном порядке; при некрозе ущемлённого органа проводится его резекция.

¶Осложнения

Основные осложнения паховой грыжи:

• ущемление — наиболее опасное, требует экстренного вмешательства;
• копростаз (застой каловых масс в невправимой грыже);
• воспаление грыжевого мешка;
• рецидив грыжи после операции (при натяжных методах — до 10 %);
• повреждение семенного канатика или яичка у мужчин.

¶Профилактика

Профилактика включает укрепление мышц брюшного пресса, нормализацию стула, отказ от подъёма чрезмерных тяжестей, контроль массы тела. При появлении выпячивания в паховой области рекомендуется обращение к хирургу.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Грыжи брюшной стенки» (Москва, 2020)
• Грыжи брюшной стенки / под ред. В. С. Савельева, В. Д. Фёдорова — Москва: ГЭОТАР-Медиа
• Хирургия: национальное руководство / под ред. В. С. Савельева — Москва: ГЭОТАР-Медиа
• Белов И. Г., Пучков К. В., Филимонов М. Д. Грыжи брюшной стенки и их рецидивы после операций — Москва: МИА