Отёк живота: причины, диагностика и лечение¶

Отёк живота — это скопление избыточной жидкости в брюшной полости (асцит) или межклеточном пространстве брюшной стенки, приводящее к увеличению объёма и округлению живота. Состояние не является самостоятельным заболеванием, а выступает симптомом ряда патологий органов брюшной полости, сердечно-сосудистой системы, печени, почек и эндокринных нарушений. Устранение отёка возможно только после установления причины его возникновения и подбора соответствующей терапии.

¶Основные причины

Отёки живота формируются по разным механизмам, что определяется основным заболеванием.

¶Асцит (скопление жидкости в брюшной полости)

Наиболее частая причина значительного увеличения живота. К основным заболеваниям, приводящим к асциту, относят:

• Цирроз печени — ведущая причина асцитов (до 80 % случаев). Механизм связан с портальной гипертензией, снижением синтеза альбумина и задержкой натрия.
• Злокачественные опухоли — рак печени, поджелудочной железы, яичников, желудка, кишечника. Асцит возникает при метастазировании в брюшину.
• Сердечная недостаточность — правожелудочковая недостаточность приводит к венозному застою и выходу жидкости в полости.
• Туберкулёз брюшины — в России остаётся актуальной причиной асцита, особенно у пациентов с иммунодефицитом.
• Заболевания почек — нефротический синдром с потерей белка и гипоальбуминемией.
• Панкреатит — при тяжёлом течении возможно формирование панкреатогенного асцита.

¶Отёк брюшной стенки

Локальные отёки передней брюшной стенки возникают при:

• Аллергических реакциях — в том числе при отёке Квинке.
• Воспалительных процессах — флегмона, рожистое воспаление.
• Нарушении венозного и лимфатического оттока — при опухолях, пострадиационных изменениях.
• Гипоальбуминемии любой этиологии.

¶Клинические проявления

Симптомы зависят от причины и скорости накопления жидкости. При асците отмечаются:

• нарастающее увеличение живота, тяжесть, распирание;
• выбухание пупка, расширение вен передней брюшной стенки («голова медузы») — при портальной гипертензии;
• одышка в положении лёжа из-подъёма диафрагмы;
• изжога, отрыжка, снижение аппетита;
• отёки нижних конечностей, особенно при сердечной недостаточности;
• быстрое насыщение, запоры.

При злокачественном асците возможно быстрое нарастание объёма, боли в животе, повышение температуры.

¶Диагностика

При обращении с жалобами на отёк живота проводят комплексное обследование:

1. Физикальный осмотр — перкуссия с определением притупления и уровня жидкости, симптом флюктуации.
2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — позволяет выявить даже небольшое количество жидкости, оценить состояние печени, селезёнки, поджелудочной железы.
3. Лапароцентез (пункция брюшной полости) — с последующим анализом асцитической жидкости: определение уровня альбумина, общего белка, цитологического и бактериологического исследования. Расчёт градиента сывороточно-асцитического альбумина (ГСАА) помогает установить механизм: портальная гипертензия (ГСАА > 11 г/л) или иные причины.
4. Анализ крови — общий, биохимический (печеночные пробы, креатинин, электролиты, альбумин), коагулограмма.
5. Анализ мочи — для оценки функции почек.
6. Компьютерная или магнитно-резонансная томография — при подозрении на опухолевый процесс.
7. Рентгенография органов грудной клетки — для исключения туберкулёза и сердечной патологии.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины и симптоматическое уменьшение объёма жидкости.

¶Консервативная терапия

• Диета с ограничением натрия — не более 2 г соли в сутки; при тяжёлых случаях — до 0,5–1 г. Объём жидкости при асците ограничивают до 1–1,5 л в сутки.
• Мочегонные средства — спиронолактон в комбинации с фуросемидом (верошпирон + лазикс) в соотношении 100:40 мг. Дозы подбирают под контролем массы тела, диуреза, уровня калия и креатинина.
• Альбумин — внутривенное введение при низком уровне сывороточного альбумина и после лапароцентеза.
• Лечение основного заболевания — противовирусная терапия при гепатите В, антибактериальная при спонтанном бактериальном перитоните, химиотерапия при опухолевом асците.

¶Мероприятия при рефрактерном асците

При отсутствии эффекта от диуретиков проводят:

• Парацинтез — эвакуацию жидкости (обычно не более 4–6 л за процедуру во избежание осложнений).
• Трансjugулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) — установка стента между печёночной и портальной веной.
• Перитонеально-венозные шунты — реже применяемый метод.
• При злокачественном асците — катетеризация брюшной полости для длительного дренирования.

¶Профилактика

Профилактические меры включают контроль основного заболевания, соблюдение диеты с ограничением соли и алкоголя, регулярное наблюдение у врача, своевременное лечение вирусных гепатитов и сердечной недостаточности. При появлении первых признаков увеличения живота необходимо обратиться к терапевту, гастроэнтерологу или гепатологу для установления причины и подбора терапии.

¶Интересные факты

• Асцит может формироваться медленно (месяцы) при циррозе или быстро (дни) при остром тромбозе воротной вены.
• У женщин асцит нередко сочетается с опухолями яичников, что требует обязательного гинекологического обследования.
• В России асцит в структуре причин госпитализации занимает ведущее место среди осложнений цирроза печени.

¶Источники

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Асцит у взрослых»
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению асцита (Совет по асциту, 2021)
• Гидкевич В. П. «Болезни органов пищеварения»
• Маев И. В., Самсонов М. П. «Болезни органов пищеварения»
• Шерлок Ш., Дули Дж. «Болезни печени и желчных путей»