Острый миелобластный лейкоз¶
Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) — злокачественное заболевание системы крови, при котором в костном мозге происходит неконтролируемое размножение незрелых клеток миелоидного ростка кроветворения — миелобластов. Эти клетки вытесняют нормальные ростки кроветворения, что приводит к недостаточности костномозгового кроветворения: анемии, тромбоцитопении и нейтропении. ОМЛ относится к группе острых лейкозов и является одним из наиболее распространённых гемобластозов у взрослых.
¶История изучения
Первые описания лейкозов относятся к середине XIX века: в 1845 году патолог Джон Беннетт и врач Рудольф Вирхов независимо описали случаи «белокровия». Термин «лейкемия» предложил Вирхов. В 1878 году Пауль Эрлих разделил лейкозы на лимфатические и миелоидные на основе морфологии клеток и окрашивания. В 1889 году Вильгельм Эбштейн описал особый вариант с крупными клетками, впоследствии названный его именем. В XX веке развитие цитохимии, а затем иммунофенотипирования и цитогенетики позволило выделить ОМЛ в самостоятельную нозологическую группу с множеством подтипов. В 1976 году была предложена франко-американо-британская (FAB) классификация, а с 2001 года используется классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пересмотренная в 2008, 2016 и 2022 годах.
¶Эпидемиология
Заболеваемость ОМЛ в мире составляет примерно 3–4 случая на 100 тысяч населения в год и растёт с возрастом: медиана возраста на момент диагноза — около 65–70 лет. У детей ОМЛ встречается реже, чем острый лимфобластный лейкоз, и составляет около 15–20 % всех острых лейкозов детского возраста. У мужчин заболевание встречается несколько чаще, чем у женщин. В России, как и в других странах, отмечается рост заболеваемости, что частично связано с улучшением диагностики и старением населения.
¶Причины и факторы риска
Точные причины возникновения ОМЛ в большинстве случаев остаются неизвестными. К установленным факторам риска относятся:
- ионизирующее излучение, в том числе последствия радиационного облучения;
- предшествующая химиотерапия алкилирующими препаратами и ингибиторами топоизомеразы II;
- воздействие бензола и некоторых органических растворителей;
- курение;
- наследственные синдромы (например, синдром Дауна, анемия Фанкони);
- предшествующие заболевания крови — миелодиспластический синдром, миелопролиферативные новообразования.
¶Классификация
Современная классификация ВОЗ учитывает генетические, молекулярные и клинические особенности. Выделяют несколько крупных групп:
- ОМЛ с определёнными генетическими аномалиями (транслокации, например t(8;21), t(15;17), инверсия хромосомы 16);
- ОМЛ с изменениями, связанными с миелодисплазией;
- ОМЛ, связанный с предшествующей терапией;
- ОМЛ, не классифицированный иначе;
- миелоидные саркомы.
Отдельно выделяется острый промиелоцитарный лейкоз (подтип с транслокацией t(15;17)), который имеет характерное течение и высокую чувствительность к специфической терапии.
¶Клиническая картина
Симптомы обусловлены недостаточностью костномозгового кроветворения и инфильтрацией органов лейкозными клетками:
- слабость, бледность, одышка — проявления анемии;
- кровоточивость дёсен, синяки, петехии — следствие тромбоцитопении;
- лихорадка и инфекции — результат нейтропении;
- увеличение печени, селезёнки, лимфатических узлов;
- боли в костях, гиперплазия дёсен, поражения кожи и центральной нервной системы.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании исследования костного мозга и периферической крови. Ключевые методы:
- общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы;
- миелограмма (пункция костного мозга) — выявление бластов более 20 %;
- цитохимическое исследование (миелопероксидаза, неспецифическая эстераза);
- иммунофенотипирование методом проточной цитометрии;
- цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование (кариотип, FISH, ПЦР, секвенирование);
- люмбальная пункция при подозрении на поражение центральной нервной системы.
¶Лечение
Основу терапии составляет интенсивная химиотерапия, направленная на достижение ремиссии с последующей консолидацией. Применяются комбинации цитарабина и антрациклинов (например, схема «7+3»). Для пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом используется полностью транс-ретиноевая кислота и триоксид мышьяка. При наличии показаний и совместимого донора выполняется аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. В последние десятилетия внедряются таргетные препараты (ингибиторы FLT3, IDH1/IDH2) и гипометилирующие агенты, особенно у пожилых пациентов.
¶Прогноз
Прогноз зависит от возраста, цитогенетических и молекулярных особенностей, общего состояния пациента. Выделяют благоприятные, промежуточные и неблагоприятные группы риска. У молодых пациентов при благоприятной генетике пятилетняя выживаемость может достигать 60–70 %, тогда как у пожилых и при неблагоприятных мутациях она существенно ниже. Рецидивы остаются одной из главных проблем, требующих дальнейших исследований и новых терапевтических подходов.
¶Значение и исследования
ОМЛ служит моделью для изучения механизмов лейкемогенеза и разработки таргетной терапии. Исследования в области геномики, epigenetics и иммунотерапии (включая CAR-T-технологии) активно ведутся в научных центрах по всему миру, включая российские гематологические институты. Понимание молекулярных основ заболевания позволяет персонализировать лечение и улучшать исходы.
Источники: классификация ВОЗ по опухолям кроветворной и лимфоидной тканей; руководства по гематологии; материалы Национального института рака (NCI) и Всемирной организации здравоохранения; обзоры по острому миелоидному лейкозу в рецензируемых медицинских журналах.