Опоясывающий герпес¶
Опоясывающий герпес (лат. Herpes zoster) — вирусное заболевание, вызываемое реактивацией вируса ветряной оспы Varicella zoster (ВПГ-3, тип 3 герпесвируса), характеризующееся односторонней болезненной сыпью в виде везикул по ходу сенсорных нервов, чаще всего в межрёберной области. Болезнь поражает преимущественно людей, переболевших ветряной оспой в детстве, и встречается преимущественно у лиц старше 50 лет.
¶Этиология и патогенез
Возбудитель опоясывающего герпеса — тот же вирус Varicella zoster, который вызывает ветряную оспу. После первичного заражения (обычно в детстве) вирус переходит в латентную форму и сохраняется пожизненно в ганглиях спинальных и черепных нервов, прежде всего в дорзальных корешковых ганглиях. При нормальном иммунитете репликация вируса подавляется клеточным иммунитетом — Т-клеточным иммунитетом, в частности CD4+ и CD8+ лимфоцитами.
Реактивация происходит при снижении клеточного иммунитета. К факторам риска относят:
- возраст старше 50–60 лет (связан с иммуносенесценцией);
- иммунодефициты, в том числе ВИЧ-инфекцию;
- приём иммуносупрессивной терапии (глюкокортикоиды, цитостатики, моноклональные антитела);
- онкологические заболевания крови и лимфопролиферативные болезни;
- стресс и физическое перенапряжение;
- лучевую терапию.
При реактивации вирус реплицируется в ганглии, вызывая воспаление и дегенерацию нейронов, затем распространяется по аксонам сенсорных нервов к коже, где формирует характерную одностороннюю сыпь. Вовлекается, как правило, один ганглий и соответствующий ему дерматом.
¶Клиническая картина
Инкубационный период не определяется, так как речь идёт о реактивации, а не о первичном заражении. Заболевание начинается с продромального периода (1–5 дней), для которого характерны:
- интенсивная жгучая или стреляющая боль по ходу поражённого нерва;
- парестезии, гиперестезия кожи;
- недомогание, субфебрилитет;
- иногда — головная боль.
Затем появляется эритематозная сыпь, быстро трансформирующаяся в группы мелких пузырьков (везикул) с прозрачным содержимым, локализованных строго по ходу одного дерматома, почти всегда односторонне. Через 7–10 дней содержимое пузырьков мутнеет, они подсыхают, образуя корочки, которые отпадают через 2–4 недели. На месте высыпаний может сохраняться гипер- или гипопигментация.
Типичная локализация — межрёберные дерматомы (около 50–55 % случаев), поясничные и шейные дерматомы. При вовлечении тройничного нерва сыпь может локализоваться на лице, в том числе в области глаза (ophtalmicus), что угрожает кератитом и потерей зрения.
¶Осложнения
Наиболее частое осложнение — постгерпетическая невралгия: боль, сохраняющаяся более 30 дней после заживления высыпаний, иногда — месяцы и годы. Развивается у 10–20 % пациентов, чаще у лиц старшего возраста. Другие осложнения:
- бактериальная суперинфекция кожи;
- моторные нарушения (парезы, в том числе синдром Рамсея Ханта при поражении лицевого нерва);
- глазные осложнения — кератит, иридоциклит;
- диссеминированный герпес у иммунокомпрометированных лиц;
- менингоэнцефалит (редко).
¶Диагностика
Диагноз в типичных случаях ставится на основании клинической картины — односторонней дерматомной сыпи в сочетании с болью. Лабораторная верификация (ПЦР содержимого везикул, выявление IgM и нарастание титра IgG) требуется при атипичном течении, у иммунокомпрометированных пациентов и для дифференциальной диагностики с герпесом простым, контактным дерматитом и импетиго.
¶Лечение
Основа противовирусной терапии — ацикловир, валацикловир или фамцикловир, назначаемые преимущественно в первые 72 часа от появления сыпи. Противовирусные препараты сокращают длительность высыпаний, уменьшают тяжесть боли и снижают риск постгерпетической невралгии. Дополнительно применяют:
- анальгетики, в том числе НПВС;
- при сильной боли — габапентин, прегабалин, трициклические антидепрессанты;
- местные анестетики;
- при тяжёлом течении — короткие курсы глюкокортикоидов (по показаниям).
¶Профилактика
Специфическая профилактика проводится живой вакциной (зарегистрирована в России вакцина «Окавакс») и рекомбинантной субъединичной вакциной («Шингрикс»), рекомендованной ВОЗ и применяемой у лиц старше 50 лет, а также при наличии иммуносупрессии. Вакцинация снижает заболеваемость опоясывающим герпесом на 50–90 % и существенно уменьшает тяжесть течения и частоту постгерпетической невралгии.
¶Эпидемиология
Ежегодная заболеваемость в развитых странах составляет 3–5 случаев на 1000 человек, к 80 годам кумулятивный риск достигает 30–50 %. Практически все взрослые серопозитивны к Varicella zoster, однако реактивация возникает не у всех. Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией риск заболевания повышен в несколько раз.
¶История
Болезнь описана античными врачами; термин «Herpes zoster» закрепил в XVIII веке английский врач William Heberden. Связь с ветряной оспой доказана в 1950-х годах, вирус Varicella zoster выделен Томасом Веллером в 1954 году.
Источники:
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Е. Виценского. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Руководство по инфекционным болезням (Реклама, 2021).
- WHO — Varicella and herpes zoster vaccines: position paper (2014).
- Cohen J.I. Herpes zoster. // New England Journal of Medicine, 2013.