Олигоспермия у мужчин¶
Олигоспермия — состояние, при котором в эякуляте мужчины содержится сниженное количество сперматозоидов по сравнению с нормой, что может снижать вероятность наступления естественного зачатия. Термин образован от греческих слов «oligos» (мало) и «sperma» (семя). В современной международной классификации болезней МКБ-10 олигоспермия обозначается кодом N46.2 и входит в группу мужского бесплодия. Следует различать собственно олигоспермию (малое количество сперматозоидов) и азооспермию (полное их отсутствие в эякуляте), хотя оба состояния рассматриваются в рамках одной клинической проблемы.
¶Норма и критерии диагностики
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 5-е издание, 2010), нижняя граница нормы концентрации сперматозоидов в эякуляте составляет 15 млн на 1 мл, а общее число сперматозоидов в эякуляте — не менее 39 млн. При концентрации ниже 15 млн на 1 мл ставится диагноз «олигозооспермия» (синоним олигоспермии). Выделяют несколько степеней тяжести:
- лёгкая — от 10 до 15 млн/мл;
- умеренная — от 5 до 10 млн/мл;
- тяжёлая — менее 5 млн/мл.
Для постановки диагноза необходимо минимум два анализа спермограммы, выполненных с интервалом не менее двух-трёх недель, так как показатели эякулята существенно колеблются от полового воздержания, перенесённых заболеваний, стресса и других факторов. Перед сдачей анализа рекомендуется половое воздержание 2–7 дней, отказ от алкоголя и тепловых процедур за несколько дней до исследования.
¶Причины
Причины снижения концентрации сперматозоидов многообразны и делятся на несколько групп.
¶Экзогенные факторы
К ним относятся воздействия внешней среды: перегревание области половых органов (сауна, тесное бельё, длительная работа в условиях высокой температуры), приём анаболических стероидов, некоторых медикаментов (цитостатики, антибиотики группы сульфаниламидов, антидепрессанты), хроническое воздействие пестицидов, тяжёлых металлов, растворителей. Значительную роль играют курение, употребление алкоголя и наркотических веществ: никотин и продукты распада этанола повреждают клетки Сертоли и нарушают сперматогенез.
¶Эндогенные факторы
Варикоцеле — расширение вен семенного канатика — считается одной из наиболее частых обратимых причин олигоспермии: по различным данным, оно выявляется у 30–40 % мужчин с нарушениями сперматогенеза. Механизм связан с нарушением терморегуляции яичек и окислительным стрессом в тканях.
Гормональные нарушения — дефицит тестостерона, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, патология гипофиза — приводят к нарушению сигнальной цепи «гипоталамус — гипофиз — яички» и торможению выработки сперматозоидов.
Инфекционные факторы — перенесённый орхит (в том числе при паротитном свинке), эпидидимит, простатит, инфекции передающиеся половым путём (хламидиоз, гонорея, трихомониаз) — могут повреждать секреторный эпителий и выводящие протоки.
¶Генетические и анатомические причины
Синдром Клайнфельтера (47,XXY), микроделеции в генах AZF на Y-хромосоме, мутации гена CFTR при муковисцидозе, обструкция семявыводящих протоков (после перенесённого эпидидимита, травмы, при врождённом отсутствии протоков) — всё это приводит к стойкому снижению концентрации или полному отсутствию сперматозоидов в эякуляте.
¶Симптоматика
Олигоспермия, как правило, не имеет собственной клинической картины: мужчина не ощущает снижения концентрации сперматозоидов. Единственным проявлением обычно служит невозможность зачать ребёнка при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев (6 месяцев — если женщина старше 35 лет). Иногда снижение сперматогенеза сочетается с эректильной дисфункцией, снижением либидо или болевым синдромом — в этих случаях требуется расширенная диагностика.
¶Диагностика
Основной метод — спермограмма, дополненная:
- анализом на гормоны крови (тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин, тиреотропный гормон);
- УЗИ органов мошонки и предстательной железы с допплерографией (для исключения варикоцеле и объёмных образований);
- посевом секрета простаты и эякулята на инфекции;
- генетическим тестированием при тяжёлой олигоспермии или азооспермии;
- при необходимости — биопсией яичка.
¶Лечение
Тактика определяется причиной. При выявленном варикоцеле показано хирургическое лечение (варикоцелэктомия), после которого у значительной части пациентов показатели спермограммы улучшаются. При гормональных нарушениях проводится коррекция: стимуляция сперматогенеза кломифеном, антиэстрогенами, хорионическим гонадотропином, при гиперпролактинемии — агонистами дофамина. Антибактериальная терапия назначается при подтверждённой инфекции.
Общие рекомендации включают отказ от курения и алкоголя, нормализацию веса, исключение перегревания и токсических воздействий, приём антиоксидантов (витамин E, витамин C, L-карнитин, цинк, селен) — по данным ряда исследований, антиоксидантная терапия умеренно улучшает параметры спермограммы.
При неэффективности консервативного лечения применяются вспомогательные репродуктивные технологии: внутриматочная инсеминация (ВМИ) при лёгкой олигоспермии, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с ИКСИ — при умеренной и тяжёлой форме, когда для инъекции сперматозоида в яйцеклетку достаточно одного жизнеспособного сперматозоида. При азооспермии возможна операция — микрохирургическая тестикулярная аспирация сперматозоидов (микро-ТЕСЕ) с последующим ЭКО.
¶Прогноз
Прогноз зависит от причины и степени нарушения. При устранении обратимых факторов (варикоцеле, инфекция, токсические воздействия) у части пациентов удаётся восстановить фертильность естественным путём. В остальных случаях современные вспомогательные репродуктивные технологии позволяют достичь беременности даже при тяжёлой олигоспермии.
¶Интересные факты
По данным ВОЗ, проблемы с фертильностью затрагивают примерно 15 % пар в мире, причём мужской фактор является причиной примерно в половине случаев. За последние полвека средняя концентрация сперматозоидов у мужчин в развитых странах, по данным метаанализов, снизилась примерно вдвое — этот факт активно обсуждается в научной литературе.
Источники:
- Рекомендации ВОЗ по исследованию и обработке эякулята (5-е издание, 2010)
- Клинические рекомендации Российского общества урологов «Мужское бесплодие»
- Кокрановские обзоры по лечению мужского бесплодия
- Учебник «Урология» под ред. Н. А. Лопаткина